재심사조정 청구서											처리기간
											30일
문서번호				진료분야
요양 기관	명 칭			요양 급여 비용 심사결과 통보서		접수번호				첨부서류	1. 심사결과 통보서 2. 진료기록부 3. x-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기 호					묶음번호
재심사조정 청구건수총계						심사차수
재심사조정 청구비용총액						통 보 서 도달일자
순번	명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원·외래)	재심사조정 청구 금액			재심사조정청구 사유				첨부서류
				Ⅰ항	Ⅱ항
위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 재심사조정을 청구합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 건강보험심사평가원장 귀하

주)  첨부서류란은 수진자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을

기재하시기 바랍니다.