<심사평가원의 심사오류 자체시정 시스템 안내>

□ 우리원은 2005년 8월부터 요양기관에서 청구한 요양(의료)급여비용의 심사결정에 명백한 심사오류가 있는 경우 확인 즉시 바로 잡아 환급 조치하는 시스템을 운영하고 있습니다.

□ 동 시스템은 그동안 우리원의 오류로 인하여 진료비가 조정된 경우에도 요양기관이 재심사조정청구 또는 이의신청을 하여야만 진료비를 환급하던 업무절차를 개선하여, 우리원의 심사오류가 확인되는 즉시 발생부서가 스스로 재심사결정을 통해 그 비용을 환급 조치하는 적극적 책임행정처리를 위하여 도입하였습니다.

□ 자체시정시스템의 적용대상은 요양기관의 요양(의료)급여비용을 법령, 고시 등에서 정한 기준에 적합하게 청구하였으나, 우리원이 심사 또는 전산처리과정에서 이를 잘못 적용하여 진료비가 조정된 경우에 해당됩니다.  그러므로 요양기관에서 청구착오로 인하여 진료비가 조정된 경우는 자체시정대상이 되지 않습니다.  즉 요양급여비용 중 의약학적 적정성여부에 대한 심사결정이나, 법령·고시 등 위배사항, 인력 및 시설·장비 변경사항 미신고, 명세서 기재사항 누락 등으로 심사조정 되어 이를 바로 잡고자 할 때에는 현행과 같이 재심사조정청구 또는 이의신청을 통해야만 구제받을수 있습니다.

□ 따라서 요양기관은 청구한 요양(의료)급여비용의 심사결과에 우리원의 명백한 착오로 인하여 발생된 심사오류를 확인한 경우 이의신청 또는 재심사조정청구를 통하지 아니하고 발생건을 처리한 담당부서에 유선으로 시정을 요청하면 즉시 바로잡아 주는 편리한 시스템이므로 많이 활용하여 주시기 바랍니다.