치과 병·의원 종합보험 가입신청서

송부처 ▶엠피에스보험대리점 : ☎ 02-762-1870 / Fax. 02-762-3364

한화손해보험주식회사 귀중

아래와 같이 보험가입을 청약합니다.                                청약일자 : 202   년     월     일

▷보험가입신청서는 보험료 산출의 기초자료로 활용되오니 정확한 답변을 요청드리며, 사실과 다를 경우에는 사고 발생으로 인한 보상처리시 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

보험 계약자	대한치과의사협회
피보험자	① 협회 가입여부	□ 가입 ( ) 지부 / □ 미가입
	② 치과병·의원 명
	③ 면적(건축물대상기준)
	④ 대표자 성명
	⑤ 면허번호
	⑥ E-mail
	⑦ 연락처	전화: 팩스:
	⑧ 핸드폰
	⑨ 사업자번호
	⑩ 주소 (우편번호)
	⑪ 가입기간	2024.11.01 00:00 ~ 2025.10.31 24:00

♣ 비즈니스종합보험(화재, 폭발, 붕괴 등의 재물손해 보상)                   (단위 : 백만원)

구분	건물 A (건축물대장기준)	의료장비 B (집기비품)	시설 C (인테리어)	의약품 D (재고자산)	합계 (A+B+C+D)
가입금액

※ 건물(평당 4백만원 기준)은 건축물대장을 기준으로 하며, 의료장비 및 시설 가입금액은 구입 기준으로 함.

※ 재물손해 자기부담금 1사고당 10만원. 단, 수침손의 경우 1사고당 5백만원

♣ 영업배상책임(화재피해 및 배수관 누수 등의 수침손을 포함한 제3자 배상)

보상한도액		자기부담금
영업배상 책임보험	□ 대인(1인당/1사고당) 5억원, 대물(1사고당) 10억원 단, 수침손의 경우 1사고당 5천만원 한도	10만원
	√ 피보험자가 사용하는 시설 및 그 시설의 용도에 따른 업무의 수행으로 생긴 우연한 사고로 피해자의 신체에 장해를 입히거나 피해자의 재물을 망가뜨려 법률상 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 약관에 따라 보상
사고사항	□ 사고접수: ( ) 회	□ 보험금 수령액: ( )원

※ 유사고 할증조건 시행(영업배상책임보험만 적용)

대상자: 금년도 계약 중 사고접수 2건 또는 보험금 1천만원 이상 수령 계약자

할증율: 차년도 계약시, 적용 보험료의 30% 할증