경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2011-1-85호

시 행 일 자    2011.     7.     12.

수       신    회원 여러분

제       목    현지조사 결과에 따른 허위, 부당 청구유형 및 사례 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 건강보험심사평가원 조사기획부-1481호(2011. 6. 28)와 관련하여 현지 조사에 따른 “허위․부당 유형 및 사례”를 별첨과 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

첨부 : 현지조사 결과에 따른 부당청구 유형 및 사례 ․․․ 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회  장    권     오     흥

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

www.kda21.com

요양기관 부당청구 유형 및 사례(치과)

□ 허위청구

○ 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구

의사의 진찰 없이 비급여대상인치아교정상담 등을 한 후 보험자에게 초진 진찰료를 요양급여비용으로 청구

1회 내원하여 근관세척 및 치근활택술을 실시하였으나 진료기록부에는 2회 내원하여 각 일자에 시행한 것으로 기재하여 내원일 증일 및 요양급여비용을 분할하여 청구

○ 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구

수진자에 대하여 금에 의한 충전, 광중합 복합레진충전 등 비급여대상 진료를 하고 그에 대한 비용을 비급여로 수진자에게 전액 징수하였음에도 마취료 또는 아말감충전비용 등을 요양급여비용으로 청구

불소국소도포 전에 실시한 치면세마(치태조절)로 이는 불소국소도포의 일련의 과정으로 소정의 처치료에 포함되나, 수진자로부터 불소국소도포 비용으로 비급여로 전액 징수 후 보험자에게 진찰료 및 치면세마를 청구

□ 산정기준위반

○ 산정기준 위반청구

치수강개방을 실시한 경우 보통처치로 청구하여야 하나 치수절단으로 청구, 근관치료 완료한 후 충전을 실시한 경우 와동형성료로 청구하여야 하나 즉일충전처치로 청구

○ 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구

국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 및 건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제3부 행위비급여 목록에 의거, 보철을 위한 치석제거 등은 비급여 대상에 해당되어 그 비용을 청구할 수 없음에도 비급여대상인 보철을 위한 치석제거를 실시한 후, 그 비용을 비급여로 징수하지 아니하고 진찰료와 치석제거, 치주수술후처치를 보험자에게 부당하게 청구

□ 기타 부당청구

○ 비급여대상관련 원외처방약제비

수진자들에 대하여 임플란트수술 등 비급여대상을 실시하고 그에 따른 원외처방전을 건강보험으로 표기·발행하여 부당하게 약제비를 보험자에게 부담하게 하였음

□ 본인부담금 과다징수

○ 수가고시 행위료 (기준 액 이상 등) 부당징수

파노라마촬영을 실시하고 13,200원을 징수하여 수진자가 부담하여야 할 법정본인부담금 6,400원보다 6,800원을 과다하게 징수하였음

○ 재료대비용 부당징수

매복발치 발치창 부위에 미등재된 콜라플러그 재료를 사용하고 수진자에게 50,000원씩 임의비급여로 별도 징수하였음