경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2009-1-122호

시 행 일 자    2009.     7.     24.

수       신    회원 여러분

제       목    파노라마 촬영 보험적용 여부에 대한 안내

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1. 무더운 날씨에 회원님의 건승을 기원합니다.

2. 본회에서는 「파노라마 촬영 보험급여」와 관련하여 건강보험심사평가원에 질의하여 회신 받은 내용을 별첨 같이 알려드리오니 진료업무에 참고하시기 바랍니다.

첨  부 : 파노라마 촬영 보험급여 여부에 대한 질의 회신문 ․․․ 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   한     성     근

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

www.kda21.com

파노라마 촬영 보험급여 여부에 대한 회신

1. 파노라마 촬영은 고시 제2007-46호(‘07.5.28)에 의거 ｢부분적인 치근단 촬영만으로는 진단이 불충분하여 그 필요성이 인정되는 경우 산정하고, 소아의 경우 해당치아가 맹출되는 평균 연령을 초과한 경우 인정｣하고 있음을 알려드리며, 질의하신 내용에 대하여는 각 항목별로 다음과 같이 회신하오니 귀 회의 회원들에게 안내하시어 진료 및 청구시에 참고하시기 바랍니다.

- 다    음 -

질의 1) 환자 요구에 의한 경우 보험급여 여부 ?

답변; 진료는 의사의 판단에 의하여 이루어지는 것이므로 의사의 판단 없이 단순히 환자의 요구에 따라 촬영시 보험급여는 인정되지 아니합니다. 만약 환자가 부당하게 계속 요구할 경우에는 국민건강보험법 제48조제1항제2호 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 요양기관은 의견서를 첨부하여 그 사실을 보험자(공단)에게 통보하고 그 의견을 들어 조치하여야 할 것이며, 요양기관에서 이러한 조치없이 환자의 단순한 요구에 의하여 시행할 경우의 책임은 통보의무를 위반한 요양기관에 있다 할 것입니다. 다만, 환자의 요구에 의한 건강검진의 경우는 비급여대상으로 되어 있습니다.

질의 2) 판독결과 이상이 없는 경우 또는 판독결과 이상이 있더라도 경미한 경우(인정기준에 미달되는 경우)보험급여 여부?

답변; 방사선 촬영은 환자의 증상, 상태, 병력에 따라 질병 진단을 위해 반드시 필요한 경우 의사의 판단에 의해 실시함이 타당하며, 파노라마 촬영은｢고시 제2007-46호｣의 인정기준에 부합하는 경우 요양급여로 인정하고 있습니다. 그러므로 판독결과의 이상유무에 따라 파노라마 촬영 인정여부가 결정되는 것은 아닙니다. 다만, 파노라마 판독결과 및 해당기관의 진료경향 등은 심사시 참고 될 수 있습니다.

질의 3) 보험급여 되지 않을 경우 환자에게 일반으로 청구할 수 있는지 여부?

답변; 현재 우리나라 건강보험 제도의 지불방식은 의료행위의 경우 Negative system으로 운영하고 있어 비급여대상을 제외한 일체를 요양급여대상으로 하고 있으며, 비급여대상은 국민건강보험법 제39조③항 및 국민건강 보험 요양급여의기준에 관한 규칙 제9조①항 【별표2】에 명시되어 있습니다.

따라서 비급여대상으로 명시되어 있지 아니한 처치나 수술, 검사, 방사선촬영 등에 대하여는 임의로 비급여 적용 할 수 없으며, 만약 본인부담금을 비급여로 징수할 경우 과다징수한 금액은 부당금액으로 간주됨을 알려 드립니다. 끝.