2008년 현지조사 결과에 따른 부당청구 유형 및 사례

	유형내용_원본	사 례
1	내원일수 증일 및 진료내역 거짓 청구	내원하지 아니한 날에 내원한 것으로, 실시하지 않은 처치를 실시한 것으로 하여 진료기록부에 기재하고 청구 시에는 진찰, 근관세척, 수술후 처치, 치주처치 등으로 요양급여비용을 청구
2		원거리거주자, 장기간여행 및 출장자에게 진료 당일 1일에 여러가지 치료를 실시하고 진료내역을 분할하여 실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 진료기록부를 기재하고 진찰료, 충전료 등을 요양급여비용으로 청구
3		치근활택술, 유전치발치, 근관세척 시에 실시하지 않은 침윤마취, 러버댐장착 등을 진료기록부에 실시한 것으로 Infi 2@, R/D 등으로 기재하고 마취료 및 러버댐 장착료 등을 요양급여비용으로 청구
4		처치를 실시하지 아니하였음에도 처치를 실시한 것으로 진찰료, 치주소파술 등을 요양급여비용으로 청구
5	실제진료(투약) 하지 않은 행위 등을 허위청구	비급여대상인 임플란트 시술시 경구약제 처방을 위하여 실제 실시하지 않은 구강내소염술(U4454) 등을 실시한 것으로 청구
6	방사선촬영 부당청구	‘상아질의 우식증(K02.1)’ 의 상병 등으로 실제 촬영하지 않은 방사선촬영료 및 필름을 요양급여비용으로 청구
7	산정기준 위반청구	기본진료료에 포함되는 간단한 연조직 질환처치를 실시한 후 진료기록부에는 STD(soft tissue dressing)로 기재하고 치근활택술, 구강내소염술등으로 요양급여비용을 청구
8		치근활택술을 동일부위에 1개월이내 재실시하는 경우에는 치주치료후 처치로 청구하여야 함에도 치근활택술로 산정하여 요양급여비용으로 청구
9		레이저장비 중 아쿠아라이트는 식품의약품안정청장의 수입 허가시 지각과민처치에 대한 용도로 허가 받지 아니하였으나 수진자에게 지각과민처치(U0041)를 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구
10	수가고시 행위료 부당징수	치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거(차23-1)와 레이저를 이용하여 치주소파술(차101)과 치은박리소파술(차-105-가)을 동일날 실시하고 수진자에게 본인부담 과다 징수
11		레이저를 이용하여 치주소파를 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도징수
12	수가고시 행위료 부당징수	치주질환의 치석제거, 보철물재부착 등은 요양급여대상임에도 치주질환의 치석제거, 보철물재부착 등을 실시하고 수진자에게 본인부담 과다 징수
13	행위료 등 대체 청구	지각과민처치를 약물(글루마)도포 방법(차4, U0041)으로 실시하고 동일목적의 행위 분류 중 수가가 높은 레이저 치료, 상아질 접착제 도포 방법에 해당되는 지각과민처치(처1,UX001) 로 청구
14	비의(약)사가 실시한 진료비 (약제비)청구	무면허자가 수진자에게 진찰 및 치수치료, 충전처치 등을 시행하고 진찰료, 마취료, 발수, 근관세척, 가압근관충전, 즉일충전, 와동형성, 충전처치료로 요양급여비용을 청구하고 또한, 원외처방전을 발행
15	비급여 대상을 진료하고 요양급여비용청구	비급여대상인 광중합형 복합레진충전, 광중합형 글래스 아이오노머 시멘트충전 등을 실시하고 청구시 진찰료, 즉일충전처치 복합레진충전료, 마취료, CLEARFIL F2등을 요양급여비용으로 청구
16	비급여 대상관련 원외처방약제비	비급여대상인 임플란트 시술 후 원외처방전은 비급여로 발행해야 함에도 건강보험으로 발행하여 약국에서 약제비를 청구케 함