경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2009-1-220호

시 행 일 자    2010.     1.     9.

수       신    회원여러분

제       목    2008년 현지조사 결과에 따른 부당청구 유형 및 사례 추가분

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1. 경북치과 2009-1-208호(2009. 12. 21)와 연관입니다.

2. 건강보험심사평가원에서 실시한 2008년 의료기관 현지조사에서 발견된 “부당청구 유형 및 사례 추가분”을 별첨과 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

첨부 : 2008년 현지조사 결과에 따른 부당청구 유형 및 사례문 ․․․ 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   한     성     근

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치 과
	유 형	사 례
1	내원일수 증일 및 진료내역 거짓청구	내원한 일수보다 1일 이상 증일하여 청구하거나, 실시하지 아니한 즉일충전처치, 방사선료 등을 요양급여비용으로 청구
2		실제 내원하지 않은 날에 내원하여 진료한 것으로 청구하거나 실시하지 않은 처치를 실시한 것으로 즉일충전처치, 충전료,와동형성(U0152), 아말감충전(U0132) 등을 요양급여비용으로 청구
3		내원하지 아니하거나 처치를 실시하지 아니하였음에도 내원 또는 처치를 실시한 것으로 진료기록부에 subgingival curettage, canal irrigation 등으로 기록하고 치주소파술, 근관세척, 수술후처치, 치근단방사선(재료대포함) 등으로 요양급여비용을 청구
4		1일에 다수 치아처치를 실시한 후 2일이상 내원하여 진료를 실시한 것으로 내원일수를 증일하고 그에 따른 실시하지 않은 처치, 마취 등의 진료를 행한 것으로 요양급여비용으로 청구
5		내원하지 아니한 날에 근관세척(C/I), 치주소파, 치주낭측정검사, 치주처치후처치(Dresssing), 후처치(dressing), 치근단방사선 등의 진료내역을 연필 또는 볼펜으로 기록하거나 수정Tape으로 수정후 볼펜으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 근관세척, 치주소파술, 치근단방사선 등을 요양급여비용으로 청구
6	실제진료(투약)하지 않은 행위 등을 청구	러버댐 장착을 실시하지 아니하고 실시한 것으로 진료기록부에 기재하고 러버댐 장착료를 요양급여비용으로 청구
7		치근단 방사선 촬영을 실시하지 아니하고 실시한 것으로 진료기록부에 기록하고 치근단방사선 영상 촬영료 및 표준필름 재료대를 청구하거나, 디지털 파노라마 장비를 사용하여 촬영하였으나 필름비용을 요양급여비용으로 청구
8		수진자가 내원하지 아니한 날에 아말감충전처치 등을 실시한 것으로 진료기록부에 기재하고 진찰료, 아말감충전처치 등을 요양급여비용으로 청구
9		치수치료시 근관충전재, 근관치료재를 사용하지 않고 치료하였으나, 전산에 치수치료 청구시 근관충전재, 근관치료재가 동시에 청구되도록 세팅되어 재료비용도 함께 요양급여비용으로 청구
10	산정기준위반청구	치석제거 후 동일부위에 치석제거를 3개월이내 재실시 할 경우는 치주치료후처치(차22)로 산정하여야 하나 치석제거로 요양급여비용을 청구
11		표면마취를 실시한 경우에는 소정수가에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 치과침윤마취료(L0800) 로 요양급여비용을 청구
12		레이저장비(UM-L25)는 식품의약품안정청장의 수입 허가시 지각과민처치에 대한 용도로 허가 받지 아니하였으나 수진자에게 지각과민처치(UX001)를 실시하고 이를 요양급여비용로 청구
13	산정기준 위반청구	실제로 P.O.T(치주치료후처치, U2221)를 실시하고 치근활택술(U2240)로 청구

	유 형	사 례
14	산정기준 위반청구	레이저장비(Leaders Plus dental)는 식품의약품안정청장의 수입 허가시 지각과민처치에 대한 용도로 허가 받지 아니하였으나 수진자에게 지각과민처치(UX001)를 실시하고 요양급여비용으로 청구
15		물방울레이저, CO2레이저 장비는 식품의약품안전청 수입허가시 지각과민처치에 대한용도로 허가 받지 아니하였으나 수진자에게 지각과민처치(U0041)를 실시하고 요양급여비용으로 청구
16	수가고시 행위료 부당징수	요양급여대상인 치석제거(U2232), 치근활택술(U2240)을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 비급여로 징수
17		요양급여대상인 와동형성(U0153) 및 아말감충전(U0133, 재료대 포함)을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도 징수
18		요양급여대상인 지각과민처치(U0041)를 실시하고 1치아당 일정금액을 수진자에게 별도 징수
19		요양급여대상 치석제거를 시행하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도 징수
20		만성치주염 또는 급성치주염 등 상병에 전처치로 치근활택술을 시행하고 다음날 요양급여대상인 치석제거(U2232)를 시행하였으나 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도 징수
21	수가고시 행위료 부당징수	치주질환으로 인한 전악치석제거 또는 파노라마촬영 등은 건강보험 요양급여대상임에도 전악치석제거술, 파노라마 촬영을 시행하고 일정금액을 수진자에게 별도 징수
22	재료대비용 부당징수	매복치 상병 등의 처치 및 수술에 사용한 Surgical bur,봉합사는 소정점수에 포함되어 산정할 수 없음에도 Surgical bur, 봉합사의 비용을 수진자에게 별도 징수
23		지치(어금니) 발치시 지혈제(colla plug)는 소정수가 포함하여 별도 산정할 수 없음에도 수진자에게 1치당 일정금액을 별도 징수
24		즉일충전처치 시 라임라이트는 처치료에 포함되어 별도 산정할수 없음에도 수진자에게 비급여 징수
25	무자격자 방사선 촬영 부당청구	간호조무사가 필름장착 방사선 콘조정, 스위치버튼조작 등 치근단방사선촬영의 일련의 과정을 모두 시행했음에도 치근단방사선촬영료를 요양급여비용으로 청구
26	비급여대상을 진료하고 요양급여비용청구	비급여대상(검진, 보철, 교정 등)에 파노라마 촬영을 실시하고 요양급여비용으로 청구
27		비급여대상인 전악치석제거, 치아미백, 불소국소도포 등을 실시하고 진찰료를 요양급여비용으로 청구
28		비급여대상에 해당하는 치아교정목적의 발치 및인레이 전 처치로 실시한 치아진정처치를 실시하고 요양급여비용으로 청구
29		비급여대상인 보철, 틀니, 광중합레진충전, 임플란트 등을 실시하고 그비용을 비급여로 징수하지 아니하고 진찰료, 와동형성료 등을 청구

	유 형	사 례
30	비급여대상을 진료하고 관련된 상병으로 요양급여비용 이중청구	비급여대상인 전악치석제거, 금에 의한 충전을 시행하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수 후 치석제거, 치수복조, 치아진정처치 등을 실시한 것으로 청구
31		비급여대상인 예방목적의 전악치석제거, 광중합형레진충전, 금에 의한 충전 등 을 시행하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수 후 진료기록부에는 SC, RF(GI,GI filling, ZOE로 기록 후 전악치제거, 즉일충전처치, 복합레진충전재료(재료대포함), 치아진정처치 등으로 처치료 및 진찰료를 요양급여비용으로 청구
32		"상아질의 우식증" 상병하에 비급여대상인 광중합형 복합레진 충전을 실시하고 즉일충전처치,복합레진충전(재료대포함)으로 요양급여비용을 청구
33		비급여대상(보철물장착, 임플란트 전,후 처치 등) 처치를 실시하고 수진자에게 비급여로 징수하고 진찰료, 원외처방전 등을 요양급여비용으로 청구
34		비급여대상인 금에 의한 충전(INLAY), 광중합형 복합레진 충전처치 등을 실시하고 수진자에게 비급여징수 후 진료기록부에는 아말감, 글래스아이오노머세멘충전 등으로 기재하고 요양급여비용 청구시에는 즉일충전처치, 와동형성료 등으로 이중청구