의료급여 장기입원 청구 상위기관,

진료의뢰서 남발 선택병의원 등 기획현지조사

- 2010년도 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고 -

□ 보건복지가족부(장관 전재희)는 2010년도에 “의료급여 장기입원 청구 상위기관”, “보장기관(시‧군‧구)별 진료비 증가율이 높은 지역 청구 상위기관” 및 “진료의뢰서를 남발하는 선택병의원”을 대상으로 기획현지조사를 실시할 것이라고 사전 예고하였다.

* 의료급여: 생활이 어려운 저소득 국민의 질병‧부상 등 의료문제에 대해 국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조제도로, 국민의 조세로 운영

○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 필요한 분야나 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 조사항목을 선정하여 실시하는 현지조사로

- 보건복지가족부는 의료급여기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해  조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고하고 있다.

○ 이에 따라, “의료급여 장기입원 청구 상위기관”은 올해 2/4분기 중에, “보장기관별 진료비 증가율 높은 지역 상위청구기관“ 및 ”진료의뢰서를 남발하는 선택병의원“은 4/4분기 중에 조사를 실시할 예정이다.

□ 구체적인 조사 대상 항목은 다음과 같다.

< 의료급여 장기입원 청구 상위기관 >

○ 연도별 의료급여 진료비 증가율을 비교한 결과

- 2009년 외래진료비 증가율은 3.16%로 2008년 대비 0.82%p 감소한 반면, 입원진료비 증가율은 9.67%로 더 높은 수준일 뿐만 아니라 2008년 대비해서도 1.55%p 증가(8.12%→ 9.67%)한 것으로 나타났다.

<표>  연도별 의료급여비용 심사결정 현황 및 증가율

(단위: 억원, %)

구분	2005년	2006년	2007년	2008년	2009년
계	32,372	39,388	42,228	44,735	47,549
	(23.74)	(21.68)	(7.21)	(5.94)	(6.29)
입원	15,221	18,174	19,917	21,535	23,617
	(22.84)	(19.4)	(9.59)	(8.12)	(9.67)
외래	17,151	21,214	22,311	23,200	23,932
	(24.55)	(23.69)	(5.17)	(3.98)	(3.16)

주) 외래는 약국 포함

○ 의료급여 수급권자의 경우, 1인당 입원일수가 76.1일로 건강보험 가입자에 비해 장기입원이 많은 것으로 나타나고 있다.

* 1인당 입원일수: 의료급여(76.1일)가 건강보험(16.5일)의 4.61배,
1인당 입원진료비: 의료급여(484만원)가 건강보험(214만원)의 2.25배

○ 또한 2008년도 이후 장기입원 청구 11개 의료급여기관을 조사한 결과 의료급여절차 위반, 산정기준 위반 및 의약품 대체‧초과 등 부당청구유형이 지속적으로 확인되었다.

○ 따라서, 의료급여 장기입원 청구 상위기관에 대하여 현지조사를 실시함으로써 장기입원 청구 관련 실태를 파악하는 한편

- 사전예고를 통해 불필요한 입원에 대해서는 의료급여기관 스스로 줄이도록 유도할 필요성이 높은 것으로 판단된다.

< 보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역 상위청구기관 >

○ 2009년 의료급여 수급권자의 1인당 평균 진료비는 2,216천원으로 2008년 2,064천원 대비 7.36% 증가한 것으로 나타났다.

○ 이를 보장기관(시‧군‧구)별로 살펴보면, 242개 시‧군‧구 중 123개 시‧군‧구의 진료비 증가율이 1인당 평균진료비 증가율보다 높았으며, 특히 서울 중구의 경우 28.05%(2008년 1,784천원→ 2009년 2,285천원)로 가장 높게 나타났다.

○ 이에, 보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역의 진료비 증가 요인 등 실태를 파악하여 제도개선 사항을 발굴하고 개선하기 위해 해당지역의 청구 상위 의료급여기관에 대한 조사 필요성이 제기되었다.

<표> 1인당 진료비 증가율 상위 20개 보장기관 현황

(단위 : 천원, 일, %)

시군구	1인당진료비		증가율	1인당 외래일수		증가율
	2008	2009		2008	2009
계	2,064	2,216	7.36	39.4	39.1	-0.76
서울 중구	1,784	2,285	28.05	32.1	35.2	9.47
안성시	1,541	1,961	27.30	27.3	30.1	10.35
증평군	1,804	2,190	21.40	38.8	41.5	7.19
강남구	2,111	2,527	19.72	32.7	34.9	6.66
청원군	1,951	2,308	18.29	34.6	34.5	-0.25
시흥시	1,651	1,939	17.42	29.6	31.1	5.27
수원시 권선구	1,830	2,110	15.28	32.0	31.7	-1.12
인천동구	1,860	2,132	14.65	42.7	44.5	4.17
청주시 상당구	1,729	1,982	14.60	35.1	36.1	3.00
제천시	1,995	2,285	14.53	39.0	39.5	1.15
문경시	2,012	2,298	14.22	42.3	42.0	-0.68
청양군	1,995	2,278	14.20	42.6	39.6	-7.06
김제시	2,183	2,492	14.19	46.6	44.5	-4.65
옥천군	2,203	2,512	14.03	40.2	39.4	-2.04
구례군	2,021	2,299	13.79	40.0	39.6	-0.98
금천구	1,803	2,052	13.78	38.7	39.4	1.86
옹진군	1,651	1,877	13.63	27.4	26.6	-2.97
김해시	2,240	2,544	13.56	38.6	38.3	-0.81
진도군	1,962	2,225	13.35	41.4	40.9	-1.17
단양군	1,928	2,184	13.31	36.1	35.1	-2.77

주) 1인당 진료비는 입원, 외래 포함한 총 금액임

< 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원 >

○ 선택병의원 제도는 의료급여를 받을 수 있는 급여일수* 상한을 초과하였음에도 계속 진료를 받아야 하는 의료급여 환자 등의 적정의료이용을 유도하기 위하여 2007년 7월 도입되었다.

* 급여일수 : 병의원에서 진료를 받거나 약을 처방‧조제 받은 일수

※ 선택병의원 제도(의료급여기관 선택 제도)

-과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 제도 (자발적 참여도 가능)

-선택병의원을 통한 집중적 건강관리 등 의료 공급자의 책임성을 강화하고 수급자의 건강수준을 제고하기 위해 도입

- 그러나 일부 선택병의원의 진료의뢰서 남발 등으로 선택병의원 적용 대상자의 무절제한 과다의료이용 등 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생하였다.

※ 선택병의원 적용 대상자의 과다의료이용 사례

-의료급여 수급자 A씨(27세, 여)는 1년간 병의원 74개, 약국 56개를 순회하면서 수면장애‧우울증‧불면증 등의 병명으로 최면진정제 14,735정을 처방조제받은 것으로 확인되었다. 이는 1일 권장량인 1정을 훨씬 넘는 1일 40정 분량에 해당한다.

-A씨는 원칙적으로 본인이 선택한 1군데 의료급여기관(선택병의원)만을 이용해야 하는 대상자이나, 해당 선택병의원에서 무려 107장의 진료의뢰서를 발급해 주었기 때문에 의료급여 혜택을 받으며 74군데 병의원을 순회할 수 있었다. A씨가 처방조제 받은 최면진정제(졸피람, 스틸녹스, 졸피드)는 과다복용시 혼수상태에 이를 수 있고, 우울 증상의 경우 자살경향이 있어 최소량을 투여해야 하는 약제로 알려졌다.

○ 이에 따라, 선택병의원 제도가 그 도입 취지에 맞게 정착될 수 있도록 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대한 관리 강화 등 제도 보완을 위한 실태조사가 시급한 것으로 나타났다.

□ 보건복지가족부는 위 사례에 해당하는 의료급여기관을 전수조사 하는 데 한계가 있다는 점 등을 감안, 조사대상 항목을 사전 예고하여 의료급여기관이 스스로 시정할 수 있도록 일정 기간을 주고

○ 그 효과를 확인하기 위해 각 사례당 20개 내외의 의료급여기관을 선정하여 현지조사를 실시할 계획이다.

○ 이를 위해 이번에 사전예고된 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.

□ 보건복지가족부는 조사대상 항목 사전예고를 통해 대상 기관이 예측가능한 조사를 실시하여 조사에 대한 거부감과 부담감을 줄이고

○ 일차적인 자율시정 기회를 제공함으로써 현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

	< 의료급여 제도 참고사이트 >
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관 서비스 우측하단 / Hira 교육 / e-learning/ 학습과정 / 요양급여청구방법 알아보기 / 의료급여제도 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관종합업무 / 각종급여기준정보 / 의료급여 또는 현지조사

<붙임>	의료급여기관 현지조사 개요

<붙임>

의료급여기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 의료급여기관의 진료 및 비용청구가 적법‧타당하게 이루어졌는지 확인하기 위한 행정조사로서

- 의료급여기관이 세부 진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 의료급여비용 및 본인부담금에 관한 사실관계 및 적법 여부 등을 현지 출장을 통해 확인‧조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 의료급여기관의 건전한 의료급여 비용 청구풍토 조성 및 적정 진료를 유도하여 의료급여 수급권자의 수급권 보호 및 의료급여 재정 누수를 방지하고, 조사결과를 의료급여 제도 개선 등에 반영하기 위함

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 의료급여기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 보장기관(시장․군수․구청장)이 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지가족부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 조사대상 기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 허위보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 허위청구가 확인되는 경우 형사고발을 통해 형사벌 부과