경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2010-1-234호

시 행 일 자    2011.     2.     11.

수       신    회원 여러분

제       목    개정된 세부인정사항 및 신설된 심사지침 안내

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1. 대한치과의사협회의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 보건복지부 고시 제2011-10호(2011. 1. 27) 및 건강보험심사평가원 급여기준부-150호(2011. 1. 24)와 관련입니다.

3. 보건복지부에서는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정안을 통해 “미결정행위”라는 용어를 “신의료기술”로 변경하였으며, 건강보험심사평가원에서 홈페이지를 통해 공개하는 심사사례 중 다수의 요양기관에 보편적으로 적용할 수 있는 내용을 발췌, 검토하여 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 별첨과 같이 치과 행위 3항목, 치료재료 1항목, 삭제되는 근관치료 1항목에 대한 심사기준을 신설하여 알려드립니다.

첨부 : 개정된 세부인정사항 및 신설된 심사지침 ․․․ 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   한     성     근

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

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개정된 세부사항 및 신설된 심사지침

Ⅰ. 보건복지부 고시 제2011-10호(2011. 1.27) 중   ※ 적용일 : 2011년 2월 1일 부터

항목	제 목	세부인정사항
일반 사항	신의료행위관련 진료시 요양급여 인정범위	건강보험 적용 대상자의 진료목적이 건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백하게 비급여대상으로 신의료행위를 시술할경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 요양급여대상이 될 수없으나, 질병자체가 건강보험요양급여대상에 해당하는 경우로 진료담당의사가 진찰, 처치 및 수술 등을 실시할 경우에는 신의료행위(비급여대상진료)를 제외한 모든 진료비에 대해서는 보험급여대상이됨.

Ⅱ. 심사지침                                   ※ 적용일 : 2011년 3월 1일 진료분

행  위

5. 치과 처치 및 수술료

가. 차-29 교합조정술의 1일 최대 인정가능한 치아수

차-29 교합조정술은 치아모형의 교합기 부착 없이 구강 내에서 직접 조기접촉이나 교두 간섭부위를 선택적으로 삭제하거나 재형성해서 교합력을 여러 개의 치아에 균등하게 분산시킴으로서 기능적 관계를 설정하는 방법이나, 여러 개 치아에 대하여 광범위한 교합관계의 형성이 필요한 경우에는 차35 교합성형술을 실시하는 것이 타당하므로 차-29 교합조정술은 1일에 최대 4치까지 인정함.

☞ 신설 사유

차-29 교합조정술의 실시목적을 고려해볼 때 광범위한 교합관계의 형성을 위해서동 시술만 시행하는 것은 적절하지 아니하므로, 1일 최대 인정가능한 치아수를 정한 기준을 마련함.

나. 치근단폐쇄(역충전) 없이 산정된 차-59 치근단절제술의 인정여부

차-59 치근단절제술은 치근단에 잔존하는 염증조직을 제거하는 외과적 치료방법으로 대부분 근관치료를 완료 후 시행하거나 근관치료의 마지막 단계에서 근관충전과 동시에 시행하며, 치근단 병변이 근관치료만으로는 해결되지 않는 경우에 시행함.

또한, 동 항목에서 “치근단폐쇄비용 포함”이라고 명시된 것은 해당 소정점수 내 치근단폐쇄비용을 포함하고 있으므로 해당 비용을 별도 산정할 수 없다는 의미로 보아야 하며, 치근단폐쇄(역충전)을 실시하지 않은 경우에도 차-59 치근단절제술 소정점수로 산정함.

☞ 신설 사유

차-59 치근단절제술의 수가배경 등을 고려하여 치근단폐쇄(역충전)를 실시하지 않은 치근단절제술의 인정기준을 마련함.

다. 악안면 낭종에 시행하는 조대술 (Marsupialization) 수가산정방법

악안면 낭종을 제거하는 수술방법은 크게 낭종적출술, 개창술(조대술: marsupialization)로 구분되며, 조대술(marsupialization)은 골내의 낭종 크기가 크거나 인접구조물의 손상이 우려되는 경우나 일차적인 적출이 용이하지 않는 경우 낭종 내벽의 일부가 구강점막이 되도록 하는 술식임.

악안면 낭종에 대한 조대술은 낭종을 적출하는 방법에 비해 수술 난이도가 비교적 낮고, 일정기간 후 적출하는 수술이 따로 이루어져야 하는 점 등을 고려하여 차87-가 하악골양성종양절제술[낭종포함]-편측악골1/3미만 소정점수의 50%으로 인정함.

☞ 신설 사유

악안면 낭종에 시행하는 조대술 (Marsupialization)의 난이도 등을 고려한 수가산정방법을 마련함.

치료재료

6. 치조골 결손부위에 사용하는 골 대체물질(인조골)의 인정범위

골대체물질의 인정기준(고시 제2008-80호)에 의거 “치조골 결손부에 골 이식술시 사용한 골 대체물질은 자가골 이식술 없이 합성골만을 사용하였을 경우에는 최대 3cc(2.5g) 범위내 인정”토록 하고 있으나, 골 결손 크기가 비교적 작아 자연 치유가 가능한 경우도 있으므로, 골 대체물질은 최소한 직경 1cm 이상의 골 결손이 있는 경우에 인정하되, 1cm 미만의 골 결손이 있다하더라도 아래와 같은 경우에는 인정함.

- 아        래 -

가. 협측과 설측골이 모두 소실된 관통(through & through)병소가 있는 경우

나. 근단부 병변과 치주염이 혼재된 경우

다. 치조골결손이 근단부에서 치경부까지 전개되어 치근이 노출된 열개결손(dehiscence defect)의 경우

☞ 신설 사유

치조골 결손부위가 작아 자연치유가 가능한 경우에는 골 대체물질 사용하지 않는 것이 원칙이므로, 최소한 직경 1cm 이상의 골 결손이 있는 경우에 인정하는 원칙을 정하고, 직경 1cm 미만이라도 인정하는 범위를 별도로 정하는 기준을 마련함.

삭  제

1. 근관치료재료 인정기준

근관치료시 FC와 CP를 동시에 산정한 경우 한가지 약제만 인정한다.

☞ 삭제 사유

건강보험 행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수 개정(고시 제2010-123호, 2011.1.1 시행)으로 제1편제2부 제10장 치과 처치․수술료 [산정지침] (7) “(나) 근관치료재” 삭제 (근관치료재료 비용은 행위 상대가치점수에 반영)됨에 따라 동 심사지침 삭제 필요