경 상 북 도  치 과 의 사 회

우700-411 대구시 중구 삼덕동1가 17-8 / 전화(053)424-9753, 427-3409 / 전송(053)421-7649 / www.kda21.com / kda04@chol.com

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문 서 번 호    경북치과 2013-1-89호

시 행 일 자    2013.     9.     6.

수       신    회원 여러분

제       목    요양급여청구개선안 관련 유의사항 안내

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1. 보건복지부의 통보에 의한 이첩입니다.

2. 2013년 9월 1일 진료분부터 면허정보를 미기재하거나 요양기관 인력 현황신고와 일치 않는 청구건은 급여비 심사시 불능 처리되어 급여비가 지급이 어렵게 되니, 회원여러분께서는 청구시 이점 유의하여 주시기 바라며,

3. 아울러 보건복지부에서 그 동안 시행상 나타난 미비점을 보완하여 요양기관 및 관계자 의견 등을 반영 추가한 Q&A를 송부하오니 참고하시기 바랍니다.

4. 한편 건강보험심사평가원에서는 9월 청구분부터 접수전 청구오류 점검서비스(건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 서비스, biz.hira.or.kr)를 실시하오니, 회원님께서는 동 서비스를 이용하여 미리 지급불능이 발생되지 않도록 사전점검을 해주시기 바랍니다.

첨  부 : 1) 급여 청구시 의(약)사 면호정보 기재 관련 주요 개정사항 수정 및 추가 안내문

2) 치과 착오청구 다발생 사례 및 치과 병·의원 다발생 문의사항

3) (접수전) 청구오류 점검서비스 이용 안내문

(본회 홈페이지/회원마당/공문서함에 수록되어 있음)  끝.

경상북도 치과의사회  회  장   권     오     흥

의ㆍ약사 면허정보 기재 (청구방법 관련 Q&A 안내사항)

Q1-17. 위탁진료(특정내역 JS008)의 경우 '주된‘ 의사와 ’실제 환자를 진료한‘ 의사의 기준

○ 원안대로 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관은 진료한 의사의 면허종류, 면허번호를 의뢰한 요양기관에 제공하여야 함

☞ 일부 요양기관에서 의사 면허정보 유출 등의 이유로 위탁진료한 경우, 면허정보 기재를 제외해달라고 요청하였으나,

- 입원환자에 대한 타 요양기관 외래진료 의뢰 시, 외래진료에 대한 급여청구는 요양기관 간 본인부담금 상이 및 진료비 연계 심사 곤란 등의 사유로 입원요양 기관에서 하므로, 외래 진료 요양기관은 현재 환자에게 제공하고 있는 진료 내역 및 요양기관기호와 의뢰일 정보 이외에, 진료한 의사의 면허정보를 제공하여 진료비 청구 업무에 협조하여야 함

* “개인정보보호법” 시행에 따라 건보법 상 개인정보 수집근거 마련하여(건보법 시행령 제81조 - 민감정보 및 고유식별정보의 처리) 시행 중

의ㆍ약사 면허정보 기재 (인력신고 관련 Q&A 변경사항)

Q13. 수련병원의 전공의가 자병원에 파견 근무 시 인력신고 방법은?

○ 수련병원의 모병원에서 퇴사신고를 하고, 자병원에서 입사신고를 하도록 한기존 안내사항을 아래와 같이 변경함

- 전공의 현황신고 방법을 모병원에 ‘상근’으로 신고하고, 자병원 등 파견 기관에 ‘기타’로도 신고 가능하도록 개선

* (기존) 1군데 요양기관만 ‘상근’ 신고 → (변경) ‘상근’ 신고 이외에 파견 기관 등에 ‘기타’ 신고 가능

* 가정의학과 등 의원 파견 시, 차등수가제 인정을 위한 ‘상근, 비상근’ 신고는 불가

* 신생아 중환자실 전담전문의 및 성인(소아) 중환자실 전담의 등 수가 산정 관련 전공의는 현재대로 해당기관에 ‘상근’으로 신고하여야 함

☞ 파견 수련 기간이 2개월 미만이거나 주 단위, 요일 단위 등도 존재하여, ‘요양급여청구개선안’ 시행에 따라 일일이 입․퇴사 신고를 해야하므로 요양기관의 행정부담이 가중되는 문제점 등을 감안하여,

- 수련병원의 모병원에서 퇴사신고를 하고, 자병원에서 입사신고를 하도록 한 현황신고 방법을 개선하고자 함

* 향후 전공의 수련 종료 시, 현황 신고된 모든 기관에서 일괄 퇴사 신고 필요

☞ 전공의 관련 인력 현황신고 방법 변경은 9월 16일(월)부터 건강보험심사평가원 홈페이지 요양기관 업무포털 서비스(biz.hira.or.kr) / 현황신고 / 인력신고 / 의약사 신고 메뉴에서 가능

치과 착오청구 다발생 사례

심사기준	사례
■ 차23-1 치석제거 인정기준 (고시 제2013-104호, 2013.7.1. 시행) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는 비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 치석제거(차23-1)는 요양급여토록 함. - 다 음 - 가. 차23-1 가. 1/3악당 (1) 치주질환에 실시한 부분치석제거 (2) 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악 치석제거 (3) 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 나. 차23-1 나. 전악 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 20세 이상 연 1회 요양급여함.	사례1) 25세 환자가 치주질환이 있으나, 치주질환치료 없이 시행한 전악 치석제거 ☞ 차23-1 나. 전악 치석제거 인정 (개인정보이용 동의후 공단 등록후 청구) 사례2) 48세 환자가 치주질환치료를 위한 전처치로 시행한 전악 치석제거 ☞ 차23-1 가. 1/3악당 * 6회 산정 사례3) 39세 환자가 치주질환이 있으나, 치주질환치료가 필요하지 않아 차23-1 나. 전악 치석제거를 시행하였으나, 공단에 등록하지 않은 경우 ☞ 심사불능(64) 처리

치과 병·의원 다발생 문의사항

Q1. 심사결과통보서 조회방법

☞  요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr) -> 공인인증서로 로그인 -> 진료비 청구 -> 진행과정 -> 심사결과통보서 조회 -> 구분에서 접수번호 or 진료년월로 조회 -> 하단의 해당접수번호 더블클릭 -> 전체 심사결정 내역 및 심사조정건, 심사불능건 별 조회 -> 심사조정건 조회(심사불능건 조회) 해당명세서 번호 더불클릭 후 상세 내역 확인

Q2. 심사불능과 심사조정사유는 확인방법

☞ 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr) -> 심사정보 -> 정보방 -> 청구관련코드 -> 공통코드에서 확인가능하며, 심사불능은 조정사유가 숫자로, 심사조정은 영문자로 되어있음.

Q3. 보완청구 방법

☞ 사용하는 프로그램의 보완청구 프로그램을 이용해서 청구가능하고, 심사불능사유 기재란에 심사불능 사유 코드 기재후 청구함.

※ 조정내역 등은 요양기관에서 심사결과통보서를 확인 후 의문이 있는 경우 직원에게 문의 바랍니다.4

(접수전)청구오류 점검서비스 이용 안내

□ (접수전)청구오류 점검서비스란?

요양기관이 요양급여비용을 청구하기 전에 심평원에서 청구오류 점검서비스를 이용하여 오류를 미리 점검하고 수정․보완한 후 청구할 수 있도록 하는 서비스

주1)「접수전 청구오류 점검서비스」는 청구 전 오류내용을 수정토록 지원하는 서비스이므로 반드시 기존 청구방식에 따라 실제 청구를 하여야 함

□ 이용방법

○ 진료비 포털 청구기관

① 요양기관 프로그램 이용 청구내역(SAMFILE)작성

② 진료비청구 프로그램의 (접수전)청구오류점검송신 메뉴 이용 송신

③ 통보서 수신 → 청구파일서식조회 ‘(접수전)청구오류점검 결과 통보서’ 클릭하여 점검결과 확인

※ 업무포탈서비스에서도 점검결과 확인 가능

○ KT EDI 청구기관

① 요양기관 프로그램 이용 청구내역(SAMFILE)작성

② (접수전)청구오류 수신 가능하도록 거래처 ID변경 송신

③ 업무포탈서비스에서 점검 결과확인

※ 거래처 ID변경 방법 등은 프로그램 업체별로 상이할 수 있으니 청구프로그램 업체에 문의하시기 바랍니다.

□ (접수전)청구오류 점검 결과확인 방법

- 건강보험심사평가원 요양기관포탈서비스(biz.hira.or.k)

①공인인증서 로그인 ②진료비청구/ 청구오류/ (접수전)청구오류 점검

- 이용관련 문의전화

건강보험심사평가원 고객센터 1644-2000

대구경북지원  053)750-9320