경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2013-1-90호

시 행 일 자    2013.     9.     10.

수       신    회원 여러분

제       목    부분틀니 및 치석제거 등 보험급여 청구에 대한 Q&A 안내

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1. 이미 주시하시는 바와 같이 지난 7월부터 부분틀니와 치석제거만으로 치료가 종료되는 치석제거가 보험화 되었습니다.

2. 동 사항과 관련하여 다빈도로 문의하는 사항을 별첨과 같이 정리하여 알려드립니다.

첨  부 : 부분틀니 및 치석제거 등 보험급여 청구에 대한 Q&A ··· 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   권     오     흥

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

www.kda21.com

부분틀니 및 치석제거 등 청구에 대한 Q&A

Q. 심사결과통보서는 어떻게 조회하나요?

A. 1) 우선 건강보험심사평가원 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr)에 접속한 후 공인인증서로 로그인 하기

2) 심사결과통보서 조회 순서

① 진료비청구,   ② 심사결과통보서

③ 구분(접수번호, 심사차수, 진료년월, 접수년도별 선택 조회 가능)선택후 조회

④ 심사 기본정보 확인가능

⑤ 하단 "Teb"을 이용 하여 심사조정건, 지급불능건, 처방내역, 원외처방조정,

코드별조정, 심사조정내역별 조회 등 선택

⑥ 해당 명일련 번호를 더블click 하여, 심사불능 사유코드, 심사조정코드, 심사조정 항목, 심사조정금액 등 확인

⑦ 심사조정내역 해당부분 click 하여 심사조정내역서 확인

(※ 관련 제공 자료중 밑줄 부분을 click하면 상세조회 가능)

Q. 심사불능과 심사조정사유 확인방법은?

A. 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr) -> 심사정보 -> 정보방 -> 청구관련코드 -> 공통코드 에서 확인 가능하며, 심사불능사유는 숫자로, 심사조정코드는 영문자로 되어있음.

Q. 부분틀니, 치석제거가 심사불능 되었는데 처리방법은?

=> 부분틀니의 경우 잔존치아의 치식부위를 정확히 기재하여 보완청구 할 수 있음

=> 20세 이상 연1회 시행하는 전악 치석제거는 반드시 공단등록 후, 진료비 청구를 하여야 되는 경우로 공단문의 등록 후, 보완청구 할 수 있음.

Q. 보완청구 방법은 ?

A. 심사불능 사유에 따른 내역을 정확하게 보완한 후 '청구 구분'란에 보완청구 구분코드('1'), 접수번호, 명세서 일련번호, 심사불능 사유코드)}를 기재하여 보완청구 하시기 바랍니다.

(사용하는 프로그램에서 보완청구로 들어가서 보완청구사유를 기재 후 청구하여야 되며, 보완청구방법은 해당 프로그램 업체에 문의)

Q. 1일에 구강외과 시술 후 수술후처치와 치주질환수술(치주소파 등)또는 치주질환처치(치석제거, 치근활택술 등)을 동일날 시행시 수가 산정방법?

A. 수술후처치(단순처치등)는 [1일당]으로 산정할 수 있으며, 치주질환수술(치주소파 등) 또는 치주질환처치(치석제거 등)는 치주질환이 있는 경우 [1/3악당]으로 산정 할 수 있는 항목임.

치주관련처치[1/3악당]를 시행하는 경우 염증을 유발하는 국소 자극 요인(구강소독 등)을 제거하는 초기 치료과정을 거쳐야하고 수술후처치(단순처치등)는 간단히 dressing 하는 행위로「건강보험 행위급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제10장 산정지침(4)에 의거 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정가능 하므로, 1일에 수술후처치(단순처치등)와 치주관련처치를 시행하는 경우 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위가 아니더라도 주된 수술의 소정점수만 산정가능.

Q. 근관치료시 File 또는 Ni-Ti File 심사조정 사유 ?

A. 전동형태의 Ni-Ti File은 근관확대 실시에 사용한 경우, 치료기간 중 치아당 1회 산정하되, 전동형태 Ni-Ti File과 기존 File (U0002)을 각각 사용한 경우에도 1종만 인정됩니다.