[별지 제3호서식]

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소									우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?    예 □   아니오 □

※ (치과)병력과 구강건강인식도 관련 문항
1. 최근 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?	① 예	② 아니오
2. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?	① 예	② 아니오	③ 모르겠다
3. 현재 심혈관질환을 앓고 계십니까?	① 예	② 아니오	③ 모르겠다
4. 최근 3개월 동안, 치아나 잇몸 문제로 혹은 틀니 때문에 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
5. 최근 3개월 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적 있습니까?	① 예	② 아니오
6. 최근 3개월 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?	① 예	② 아니오
7. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까? ① 매우 좋음 ② 좋음 ③ 보통 ④ 나쁨 ⑤ 매우 나쁨
※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용, 흡연) 관련 문항
8. 치아 닦는 방법을 치과나 보건소에서 배운 적이 있습니까?	① 예	② 아니오
9. 어제 하루 동안 치아를 몇 번 닦으셨습니까?	( )회
10. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까? ① 항상 했다(7회) ② 대부분 했다(4∼6회) ③ 가끔 했다(1∼3회) ④ 전혀 하지 않았다(0회)
11. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까? ① 항상 했다 ② 대부분 했다 ③ 가끔 했다 ④ 전혀 하지 않았다 ⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다
12. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ① 예 ② 아니오 ③ 모르겠다
13. 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까? ① 먹지 않음 ② 1번 ③ 2∼3번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠다 14. 하루에 탄산 및 청량음료(스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까? ① 먹지 않음 ② 1번 ③ 2∼3번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠다
15. 담배를 피우십니까? ① 전혀 피운 적이 없다 ② 현재 피우고 있다 ③ 이전에 피웠으나 끊었다
※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제6호서식]
영유아 구강검진 문진표
(본 문진표는 18개월에서 29개월용입니다)

수검자성명			주민등록번호		전화번호
					휴대전화
보호자성명			주민등록번호		수검자와의 관계
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※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?    예 □   아니오 □

영유아 구강검진은 2세(18∼29개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있습니다.

이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 치과병력과 구강건강인식도 관련 문항

1. 태어난 이후 지금까지 아이를 위해 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?    ① 예   ② 아니오

2. 지난 한달 동안, 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?             ① 예   ② 아니오

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?                            ① 예   ② 아니오   ③ 모르겠다

※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용) 관련 문항

4. 우유병을 떼셨습니까?                      ① 예   ② 아니오

5. 평소 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?

① 먹지 않음     ② 1번     ③ 2∼3번     ④ 4번 이상     ⑤ 모르겠다

6. 평소 하루에 탄산 및 청량음료 등(단맛이 나는 스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까?

① 먹지 않음     ② 1번     ③ 2∼3번     ④ 4번 이상     ⑤ 모르겠다

7. 보호자가 아이의 치아를 닦는 방법을 치과병(의)원 또는 보건소로부터 직접 배운 적이 있습니까?

① 예   ② 아니오

8. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?    ① 예   ② 아니오

9. 평소에 아이는 얼마나 자주 자신의 치아를 닦습니까? 혹은 닦아주고 있으십니까?

① 일주일에 한번 미만        ② 적어도 일주일에 한번이나, 매일은 아님

③ 하루에 한번               ④ 하루에 두 번              ⑤ 하루에 세 번 이상

10. 아이는 치약을 사용하기 시작했습니까?    ① 예   ② 아니오

11. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?

① 예     ② 아니오     ③ 모르겠다      ④ 치약을 사용하지 않음

12. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?

① 아주 조금       ② 작은 콩알 크기만큼      ③ 칫솔머리의 반만큼

④ 칫솔머리 전체 길이만큼                     ⑤ 치약을 사용하지 않음

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제6호의2서식]
영유아 구강검진 문진표
(본 문진표는 42개월에서 53개월용입니다)

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영유아 구강검진은 2세(18∼29개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있습니다.

이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 치과병력과 구강건강인식도 관련 문항

1. 지난 1년간 아이를 위해 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?          ① 예   ② 아니오

2. 지난 한 달 동안, 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?        ① 예   ② 아니오

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?                        ① 예   ② 아니오   ③ 모르겠다

※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용) 관련 문항

4. 평소 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?

① 먹지 않음     ② 1번     ③ 2∼3번     ④ 4번 이상     ⑤ 모르겠다

5. 평소 하루에 탄산 및 청량음료 등(단맛이 나는 스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까?

① 먹지 않음     ② 1번     ③ 2∼3번     ④ 4번 이상     ⑤ 모르겠다

6. 아이 자신의 치아를 닦는 방법을 치과병(의)원 또는 보건소로부터 직접 배운 적이 있습니까?

① 예     ② 아니오

7. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?    ① 예     ② 아니오

8. 어제 하루 동안 아이가 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요.

① 아침식사 전   ② 아침식사 후   ③ 점심식사 후   ④ 저녁식사 후   ⑤ 잠자기 직전   ⑥ 간식섭취 후

9. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까?

① 예     ② 아니오     ③ 모르겠다   ④ 치약을 사용하지 않음

10. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?

① 아주 조금      ② 작은 콩알크기만큼      ③ 칫솔머리의 반만큼

④ 칫솔머리 전체 길이만큼                   ⑤ 치약을 사용하지 않음

11. 아이의 충치 예방을 위해 불소를 이용하는 것에 대한 조언을 받은 적이 있습니까?

① 예     ② 아니오

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제6호의3서식]
영유아 구강검진 문진표
(본 문진표는 54개월에서 65개월용입니다)

수검자성명			주민등록번호		전화번호
					휴대전화
보호자성명			주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail(메일) 주소
주소						우편 번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?     예 □   아니오 □

영유아 구강검진은 2세(18∼29개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있습니다.

이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 치과병력과 구강건강인식도 관련 문항

1. 지난 1년간 아이를 위해 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?            ① 예   ② 아니오

2. 지난 한달 동안 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?            ① 예   ② 아니오

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?                          ① 예   ② 아니오   ③ 모르겠다

※ 구강건강 습관(설탕섭취, 구강위생, 불소이용) 관련 문항

4. 평소 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?

① 먹지 않음       ② 1번       ③ 2∼3번       ④ 4번 이상       ⑤ 모르겠다

5. 평소 하루에 탄산 및 청량음료 등(단맛이 나는 스포츠 음료, 이온 음료, 과일 주스 포함)을 얼마나 마십니까?

① 먹지 않음       ② 1번       ③ 2∼3번       ④ 4번 이상       ⑤ 모르겠다

6. 아이 자신의 치아를 닦는 방법을 치과병(의)원 또는 보건소로부터 직접 배운 적이 있습니까?

① 예       ② 아니오

7. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?     ① 예     ② 아니오

8. 어제 하루 동안 아이가 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요.

① 아침식사 전    ② 아침식사 후    ③ 점심식사 후    ④ 저녁식사 후    ⑤ 잠자기 직전    ⑥ 간식섭취 후

9. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까?

① 예       ② 아니오       ③ 모르겠다       ④ 치약을 사용하지 않음

10. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?

① 아주 조금      ② 작은 콩알크기만큼      ③ 칫솔머리의 반만큼

④ 칫솔머리 전체 길이만큼                   ⑤ 치약을 사용하지 않음

11. 아이의 충치 예방을 위해 불소를 이용하는 것에 대한 조언을 받은 적이 있습니까?

① 예       ② 아니오

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제12호서식]

구강검진 결과통보서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

건강검진일

년      월      일

건강검진장소

□ 내원      □ 출장

문진표 평가

(치과)병력 문제

□ 없음   □ 있음

구강건강

습관문제

구강위생

□ 없음     □ 있음

불소이용

□ 없음     □ 있음

구강건강인식도 문제

□ 없음   □ 있음

설탕섭취

□ 없음     □ 있음

흡연

□ 없음     □ 있음

구강검사 결과

구분

관련 질환

검사항목

검사결과

결과 참고사항

치아

검사

치아우식증

(충치)

우식치아

□ 없음   □ 있음

	전체	남	여
19-29세	39	42	35
30-39세	38	42	34
40-49세	34	37	31
50-59세	29	31	26
60-69세	28	33	23
70세+	27	31	25

※ 영구치우식 유병률 (2010년/%)

(보건복지부. 2010 국민구강건강실태조사. 2011)

※ 검사항목 설명

① 우식치아 : 충치가 있는 치아

② 인접면우식의심치아 : 치아사이에 충치가 의심되는 치아

③ 수복치아 : 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

④ 상실치아 : 충치로 인해 빠져 새로 해넣어야 하는 치아

⑤ 치은염증 : 잇몸에 염증이 있는 정도

⑥ 치석 : 치석제거가 필요한 정도

인접면 우식 의심치아

□ 없음   □ 있음

수복치아

□ 없음   □ 있음

상실치아

□ 없음   □ 있음

치주

조직

검사

치주질환

(잇몸병)

치은염증

□ 없음 □ 경증 □ 중증

치석

□ 없음 □ 경증 □ 중증

기타부위검사소견

※ 아래의 검사의 경우 생애전환기 건강진단 ‘만 40세’만 해당됩니다.

구분

관련질환

검사항목

판정

치면세균막

검사

치아우식증

(충치),

치주질환

(잇몸병)

상악우측제1대구치(16번) 세균막

(     )점

양호(1점 미만)

보통(1∼3점 미만)

불량(3점 이상)

※ 평균점수 = 각치면의 점수합/

평가치아수

상악우측중절치(11번) 세균막

(     )점

상악좌측제1대구치(26번) 세균막

(     )점

하악좌측제1대구치(36번) 세균막

(     )점

하악좌측중절치(31번) 세균막

(     )점

하악우측제1대구치(46번) 세균막

(     )점

평균

(     )점

종합판정 및 조치사항

종합판정

□ 정상 A   □ 정상 B   □ 주의   □ 치료필요

조치사항

필요 구강보건교육

사후관리 권고

추가 조치사항

□ 설탕섭취(영양)

□ 구강위생

□ 불소이용

□ 정밀구강검진(방사선검사 등)

□ 전문가 구강위생관리 및 치주관리 (스케일링 등)

□ 치아우식치료필요

□ 치주치료필요

결과해석

요양기관기호

검진기관명

검진의사명

(서명)

검  진  일

년      월      일

면허(자격)번호

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 도는 NCR용지 2P 60g/㎡]

[별지 제15호서식]
영유아 구강검진 결과통보서
(본 결과지는 18개월에서 29개월용입니다)

수검자 성명

주민등록번호

- 3(4)

주      소

연락처

문진표 평가

치과병력 문제

□ 없음   □ 있음

구강건강

습관 문제

설탕섭취

□ 없음   □ 있음

구강위생

□ 없음   □ 있음

구강건강인식도 문제

□ 없음   □ 있음

불소이용

□ 없음   □ 있음

구강검사 결과

구분

관련질환

검사항목

검사결과

결과 참고사항

치아검사

치아우식증

(충치)

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시 방법

우식치아

●

우식 의심치아

◑

수복치아

F

우식치아

□ 없음       □ 있음

※ 유치우식 유병률(2006년/%)

	전체	남	여
만 2세	13	9	32
만 3세	27	15	23

(보건복지부. 2006 국민구강건강실태조사. 2007)

※ 검사항목 설명

① 우식치아: 충치가 있는 치아

② 인접면우식의심치아: 치아사이에 충치가 의심되는 치아

③ 수복치아: 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

인접면 우식 의심치아

□ 없음       □ 있음

수복치아

□ 없음       □ 있음

기타부위

검사소견

구강위생검사

치아우식증

음식잔사 및 치면세균막

□ 우수  □ 보통  □ 개선요망

종합판정 및 조치사항

종합판정

□ 정상 A     □ 정상 B     □ 주의     □ 치료필요

조치

사항

필요 구강보건교육

사후관리 권고

추가 조치사항

□ 설탕섭취(영양)

□ 구강위생

□ 불소이용

□ 정밀 구강검진(방사선 검사 등)

□ 전문가 구강위생 관리

□ 특수예방조치

(치아홈메우기, 불소도포 등)

□ 구강병 치료(치아우식 치료 등)

결과 해석

요양기관기호

검진기관명

검진의사명

(서명)

검  진  일

년         월       일

면허(자격)번호

※ 본 구강검진은 치아우식증 위주로 제한된 검사법에 의해 실시되어 모든 구강질환을 정확히 판별할 수 없으니,

조치사항에 따라 즉시 치과의사의 상담을 받을 것을 권유합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 NCR 2P 60g/㎡]

[별지 제15호의2서식]
영유아 구강검진 결과통보서
(본 결과지는 42개월에서 53개월용입니다)

수검자 성명

주민등록번호

- 3(4)

주      소

연락처

문진표 평가

치과병력 문제

□ 없음   □ 있음

구강건강

습관 문제

설탕섭취

□ 없음   □ 있음

구강위생

□ 없음   □ 있음

구강건강인식도 문제

□ 없음   □ 있음

불소이용

□ 없음   □ 있음

구강검사 결과

구분

관련질환

검사항목

검사결과

결과 참고사항

치아검사

치아우식증

(충치)

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시 방법

우식치아

●

우식 의심치아

◑

수복치아

F

홈메우기

Se

우식치아

□ 없음       □ 있음

※ 유치우식 유병률(2006년/%)

	전체	남	여
만 2세	13	9	32
만 3세	27	15	23

(보건복지부. 2006 국민구강건강실태조사. 2007)

※ 검사항목 설명

① 우식치아: 충치가 있는 치아

② 인접면우식의심치아: 치아사이에 충치가 의심되는 치아

③ 수복치아: 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

인접면 우식 의심치아

□ 없음       □ 있음

수복치아

□ 없음       □ 있음

우식발생 위험치아

□ 없음       □ 있음

기타부위검사소견

구강위생검사

치아우식증

음식잔사 및 치면세균막

□ 우수  □ 보통  □ 개선요망

종합판정 및 조치사항

종합판정

□ 정상 A     □ 정상 B     □ 주의     □ 치료필요

조치

사항

필요 구강보건교육

사후관리 권고

추가 조치사항

□ 설탕섭취(영양)

□ 구강위생

□ 불소이용

□ 정밀 구강검진(방사선 검사 등)

□ 전문가 구강위생 관리

□ 특수예방조치(치아홈메우기, 불소도포 등)

□ 구강병 치료(치아우식 치료 등)

결과 해석

요양기관기호

검진기관명

검진의사명

(서명)

검  진  일

년         월       일

면허(자격)번호

※ 본 구강검진은 치아우식증 위주로 제한된 검사법에 의해 실시되어 모든 구강질환을 정확히 판별할 수 없으니,

조치 사항에 따라 즉시 치과의사의 상담을 받을 것을 권유합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 NCR 2P 60g/㎡]

[별지 제15호의3서식]
영유아 구강검진 결과통보서
(본 결과지는 54개월에서 65개월용입니다)

수검자 성명

주민등록번호

- 3(4)

주      소

연락처

문진표 평가

치과병력 문제

□ 없음   □ 있음

구강건강

습관 문제

설탕섭취

□ 없음   □ 있음

구강위생

□ 없음   □ 있음

구강건강인식도 문제

□ 없음   □ 있음

불소이용

□ 없음   □ 있음

구강검사 결과

구분

관련질환

검사항목

검사결과

결과 참고사항

치아검사

치아우식증

(충치)

치아 상태

				12	11	21	22
16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
				42	41	31	32

표시 방법

우식치아

●

우식 의심치아

◑

수복치아

F

홈메우기

Se

우식치아

□ 없음       □ 있음

※ 유치우식 유병률(2006년/%)

	전체	남	여
만 2세	13	9	32
만 3세	27	15	23

(보건복지부. 2006 국민구강건강실태조사. 2007)

※ 검사항목 설명

① 우식치아: 충치가 있는 치아

② 인접면우식의심치아: 치아사이에 충치가 의심되는 치아

③ 수복치아: 충치치료로 금, 레진, 아말감 같은 재료를 씌우거나 때운 치아

④ 우식발생 위험치아: 충치가 발생할 위험이 있어 치아홈메우기 등을 권장하는 치아

인접면 우식 의심치아

□ 없음       □ 있음

수복치아

□ 없음       □ 있음

우식발생 위험치아

□ 없음       □ 있음

기타부위

검사소견

구강위생검사

치아우식증

음식잔사 및 치면세균막

□ 우수  □ 보통  □ 개선요망

종합판정 및 조치사항

종합판정

□ 정상 A     □ 정상 B     □ 주의     □ 치료필요

조치

사항

필요 구강보건교육

사후관리 권고

추가 조치사항

□ 설탕섭취(영양)

□ 구강위생

□ 불소이용

□ 정밀 구강검진(방사선 검사 등)

□ 전문가 구강위생 관리

□ 특수예방조치(치아홈메우기, 불소도포 등)

□ 구강병 치료(치아우식 치료 등)

결과 해석

요양기관기호

검진기관명

검진의사명

(서명)

검  진  일

년         월       일

면허(자격)번호

※ 본 구강검진은 치아우식증 위주로 제한된 검사법에 의해 실시되어 모든 구강질환을 정확히 판별할 수 없으니, 조치 사항에 따라 즉시 치과의사의 상담을 받을 것을 권유합니다.