경 상 북 도  치 과 의 사 회

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문 서 번 호    경북치과 2014-1-19호

시 행 일 자    2014.     4.     7.

수       신    회원 여러분

제       목    급여제한여부조회제도 준수 안내

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1. 국민건강보험공단 대구지역본부의 이첩입니다.

2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조에 규정되어 있는 “급여제한여부조회제도”는 가입자 등의 진료사유가 건강보험 급여제한 사유에 해당될 것으로 판단되는 경우 요양급여를 실시하되, 지체 없이 공단에 “급여제한여부조회서”에 의하여 급여제한 여부를 조회한 후 공단의 결정에 따라 건강보험 적용 여부를 결정하는 법적 제도입니다.

3. 이와 관련하여 최근 일부 의료기관에서 건강보험을 적용 받을 수 있는 사고에 대하여 공단에 급여제한여부를 조회하지 않고 임의로 보험급여를 제한하여 민원이 끊이지 않고 있으며, 특히 요즈음 사회문제가 되고 있는 산재사고나 학교폭력 사고에 대하여 급여제한 여부 조회 절차 없이 임의로 보험급여를 제한하거나 보험 적용하는 사례가 빈발하게 발생하고 있다고 하오니,

4. 회원님께서는 가입자 등의 정당한 수급권 보호와 수진질서 확립 위해 “급여제한여부조회제도”에 준수하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 급여제한여부조회서 ··· 1부.  끝.

경상북도 치과의사회 회 장   반    용    석

본회 홈페이지를 많이 이용하여 주시기 바랍니다.

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[별지 제2호서식]	(앞면)
급여제한여부조회서
수신기관명	국민건강보험공단이사장	건강보험증번호(사업자기호)
가입자 또는 세대주	성명		주민등록(관리)번호
환자	성명		주민등록(관리)번호
주소	(전화 : )
진료구분	1. 입원 2. 외래	진료(조제투약)기간	. . .~ . . .
상병명		상병분류기호						상병외인 분류기호
조회사유 (난이 부족한 경우 뒷면 활용)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제1항의 규정에 의하여 위 환자에 대한 요양급여제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 요양기관 기호: 소재지 : 대표자 : [인] 국민건강보험공단이사장 귀하
급여제한여부결정통보서 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 [인] 요양기관대표자 귀하
결정사항	1. 급여적용 2. 조건부 급여적용(선요양급여 사후관리) 3. 급여제한
제한근거(‘○’표)	국민건강보험법 제48조제1항·제2항, 제53조제2항
요양급여제한 개시일 또는 기간	년 월 일부터( 년 월 일까지)
주 : 1. 이 조회서는 요양기관이 3부를 작성하여 1부는 보관하고, 2부는 공단에 송부하면, 공단은 급여제한여부결정통보서를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 요양기관에 송부합니다. 2. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체 없이 공단에 조회하여야 하며, 공단은 7일(공휴일 제외) 이내에 이를 회신하여야 합니다. 3. 결정사항 중 "2"는 공단이 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한 여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한 사유가 확정되는 때에는 사후관리로 정산하게 됩니다. 4. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일 이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

조회사유