5. 상병 및 진료내역 참조, 「차13나 복합레진충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전포함)」의 적정여부

○ A 사례 (여/65세)

- 청구 상병명: 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018 .09. 17. 차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                       1*6*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면  1*6*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                   1*0.19*1

○ B 사례 (남/39세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018. 09. 14. 차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                        1*5*1                        차13나(1) U0135 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-1면    1*2*1                        차13나(2) U0136 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-2면    1*1*1                        차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면    1*2*1                        L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                     1*0.16*1

○ C 사례 (여/31세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018. 09 .4. 차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                        1*5*1                       차13나(1) U0135 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-1면     1*1*1

차13나(2) U0136 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-2면     1*2*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면     1*2*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                      1*0.16*1

○ D사례 (여/31세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018. 09. 8. 차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                        1*5*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면    1*5*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                      1*0.16*1

■ 심의내용 및 결과

○ 관련학회와 전문가에 의하면 치경부의 결손부위 수복은 근심면, 원심면에서도 치질의 구조적 손상이 크고 명확할 때는 협면을 포함하여 3면 충전으로 인정할 수 있으나, 근심면과 원심면 등에서 치아의 구조적 손상이 크지 않거나 명확하지 않을 때는 일반적으로 협면에 해당하는 1면 충전이 적정한 것으로 판단됨. 또한 치경부의 결손부위 수복의 적응증은 경조직 손상, 경조직 변색, 치은퇴축 등에서 상병이 확인 되지 않아 의학적으로 타당한 진료로 볼 수 없는 경우 시행된 ‘차13나. 복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘 트(Ⅱ)충전 포함)’은 인정하지 아니함.

○ ‘차13나. 복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)’의 대하여는 진료기록부와 시술 전․후 영상자료에서 해당치아의 치질 변화 및 근심면, 원심면, 협면 등의 치질의 손상 등을 고려하여 아래와 같이 결정함.

- 아    래 -

▶ A사례(여/65세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 하악 전치 6개 치아부위에 차13나(3)복합레진 충전-3면 (#31, 32, 33, 41, 42, 43)이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전․후 구강 내 사진 등을 검토한 결과,  교모증으로 실시한 것이 확인되나, 인접면 치질의 변화와 치질의 구조적 손상이 확인되지 않으므로 청구된   차13나(3) 복합레진 충전-3면(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함) 치아(#31, 32, 33, 41, 42, 43)는 교합면 차 13나(1)  복합레진 충전-1면(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)으로 인정함.

▶ B사례(여/39세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 상악 좌측 5개 치아부위에 차13나(1)복합레진 충전 (글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면(#24,25), 차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트 (Ⅱ)충전 포함)-2면(#23), 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면(#26,27) 등이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전․후 구강 내 사진 등을 검토한 결과, #26치아는 근심면, 원심면, 협면에서 치질의 구조적 손상이 확인되어 차13나(3) 복합레진 충전(글래스아  이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면으로 인정하며, #23,24,25,27치아는 복합레진 충전의 적응증(경조직 손상,  경조직의 변색, 치은퇴축 등)에 해당되지 않으며, 의학적으로도 타당하지 아니하여 차13나(1)복합레진 충전  (글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면×2, 차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전  포함)-2면×1, 차13나.(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면은 인정하지 아니함.

▶ C사례(여/31세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 하악 우측 5개 치아부위에 차13나(1)복합레진 충전 (글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면(#43), 차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘트 (Ⅱ)충전 포함)-2면(#44, 45), 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면(#46, 47)등이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전․후 구강 내 사진 등을 검토한 결과, 복합레진 충전의 적응증(경조직 손상, 경조직 변색, 치은퇴축 등)에 해당되지 않으며, 의학적으로도 타당하 지 아니하여 차13나(1)복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면×1,차13나(2)복합레진 충 전(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)-2면×2, 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ) 충전 포함)-3면×2는 인정하지 아니함.

▶ D사례(여/34세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 상악 좌측 5개 치아부위에 차13나(3)복합레진 충전 (글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면(#23, 24, 25, 26, 27) 등이 청구된 건으로 제출된 진료기 록 및 시술 전․후 구강 내 사진 등을 검토한 결과, 복합레진 충전의 적응증(경조직 손상, 경조직 변색, 치은퇴축 등)에 해당되지 않으며, 의학적으로도 타당하지 아니하여 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머 시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면×5는 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 치과보존학, 대한치과보존학회, 신흥인터내셔날사, 2010.

6. 보철의 치경부 변연부위를 다듬은 후(trimming) 「차19나 치관수복물또는보철물의제거[1치 당]-복잡한 것」의 인정여부

■ 청구내역

○ A 사례 (남/70세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-11-09 차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                         1*5*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면     1*5*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                      1*0.16*1

차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것              1*1*1

○ B 사례 (여/64세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모

- 주요 청구내역:

· 2018-11-7  차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                         1*4*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면     1*4*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                      1*0.13*1

차19가 U2241 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-간단한것              1*2*1

차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것              1*2*1

○ C 사례 (여/61세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모

- 주요 청구내역:

· 2018-11-7  차6 U0060 즉일충전처치[1치당]                                          1*4*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면      1*4*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G                       1*0.13*1

차19가 U2241 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-간단한것               1*2*1

차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것                1*2*1

■ 심의내용 및 결과

○ 관련학회 및 전문가의견에 의하면 보철물(크라운)의 부분제거 또는 다듬은(Trimming) 경우는 ‘차19. 치관 수복물 또는 보철물의 제거[1치당]’에 해당되지 않는 행위이며, 통상적인 진료행위로 보기 어려워 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’은 인정하지 아니함.

○ ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’에 대하여는 관련학회 및 전문가의견 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아    래 -

▶ A사례(여/65세)

- 보철물의 치경부 일부를 제거하거나 다듬은(Trimming)행위를 시행하고 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물 의 제거[1치당]-복잡한 것’으로 청구된 건으로 진료기록 등을 검토한 결과,

차19 치관수복물또는보철물의제거[1치당]는 치아와 수복물 또는 보철물을 완전히 분리하는 행위이며, 간단한 것은 아말감, 복합레진, Sp Cown를 제거하는 경우, 복잡한 것은 Cast Crown, Onlay, Inlay를 제거하는 경우 산정가능 한 행위임.

따라서 보철물(크라운)의 부분제거 또는 다듬은(Trimming)행위는 ‘차19. 치관수복물 또는 보철물의 제거 [1치당]’의 시술방법과도 다르며, 일반적인 진료행위로도 볼 수 없어 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’은 인정하지 아니함.

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

[2018. 12. 18. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]