의료중재원 대외교육 신청서
* 기관명
* 교육 일자 및 시간 ( 복수 기재 가능)
교육 장소
교육대상 및 인원
교육목적 및 주제
* 담당자명
* 담당자 전화번호/ 이메일
강의료	＊ 공공기관은 사전 강의신고 원칙에 따라, 강의료 발생 시 사전 고지를 부탁드립니다.
기타 요청사항
신청날짜: 20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인) ※ *는 필수입력 ※ 교육일자 최소 4주 전 신청요함 ※ 교육 관련 문의: 예방연구팀 (02-6210-0053 / shinsun@k-medi.or.kr)

개인정보 수집․이용에 대한 동의서

한국의료분쟁조정중재원은 교육 신청 관련 사무처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하는 내용을 관계 법령에 따라 알려드리오니, 내용을 숙지 후 동의하여주시기 바랍니다.

[수집/이용항목]

[필수항목] 기관명, 담당자 성함, 담당자 연락처

[수집/이용목적]

서비스 제공을 위한 본인확인, 교육 관련 메일연락 또는 SMS발송 등으로 이용되며,

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[이용 및 보유기간]

교육 신청 및 종료단계 동안 보유하며, 교육이 종료된 이후 수집한 개인정보는 폐기 합니다.

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