산재보험 요양급여 산정기준 개정 관련 Q&A

〈 고용노동부고시 제2019-80호, 2021. 1. 1. 시행 〉

□ 치과보철(별표 1)

Q1	치과임플란트 시술 시 임시 레진상 부분틀니를 산정하는 경우, 건강보험에서는 부분틀니 시 3치 기준으로 산정이 가능한데 치과임플란트 시술 시에도 3치 이상만 산정이 가능한가요?
A	◦ 산재보험으로 치과임플란트 시술 시에는 1치도 산정이 가능합니다. - 1치~3치는 건강보험 소정단가로 산정하며 3치를 초과한 경우에는 추가 1치당 건강보험 산정기준에 따라 추가로 산정할 수 있습니다.

□ 재활보조기구 수리료(별표 2 제2절)

Q2	근전전동의수 최초구입 시 근전전동의수 손목꺾임장식도 동시에 청구가 가능한가요?
A	◦ 동시 청구가 가능합니다. - 근전전동의수 손목꺽임장식은 근전전동의수의 집기, 펴기 기능 외 손목의 굴곡․신전운동을 가능하게 하는 장치로 근전전동의수 구입시 추가로 장착하고 그 비용을 청구할 수 있습니다.

□ 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료료(별표 2 제3절)

Q3	산재근로자가 부담한 다른 의료기관의 요양비를 토탈서비스를 이용하여 대행 청구하는 경우 치료비 발생 의료기관이 다수일 때 토탈서비스 이용 수수료 산정에 제한은 없나요?
A	◦ 제한이 없습니다. - 다수 의료기관의 치료비를 요양비로 대행 청구하는 경우, 대행 청구 의료기관 수만큼 토탈서비스 이용 수수료를 추가로 산정할 수 있습니다. 다만, 대행 청구 시 토탈서비스에 요양비 발생 의료기관에 대한 정보를 각각 입력한 경우에 산정이 가능합니다.

Q4	‘산재근로자가 부담한 다른 의료기관의 요양비를 토탈서비스를 이용하여 대행 청구하는 경우 토탈서비스 이용 수수료를 추가로 산정할 수 있다’ 라고 되어 있는데 약국 약제비를 요양비로 대행 청구하는 경우에도 추가 산정이 가능한가요?
A	◦ 가능합니다. - 약국 약제비의 경우도 의료기관과 마찬가지로 대행 청구하는 약국 수만큼 추가로 산정이 가능합니다.
Q5	다른 의료기관 요양비 청구내역(의료기관명 등)은 어디서 확인하나요?
A	◦ 노동보험 요양비청구서 처리화면(화면번호 2.2.4.1)에서 조회 가능합니다.
Q6	영상정보제공 수수료는 ‘한국사회보장정보원의 진료기록전송지원 시스템을 통해 공단이 요청한 영상정보를 제공하고 그 제공여부를 토탈서비스에 등록한 경우 산정한다’라고 되어 있는데 이 경우 토탈서비스 이용수수료를 별도로 산정할 수 있나요?
A	◦ 동시 산정이 불가합니다. - 영상정보제공 수수료 소정단가는 토탈서비스 이용수수료를 포함되어 산출한 금액으로 별도 수수료를 산정할 수 없습니다.

□ 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료(별표 2 제4절)

Q7	자기유래배양피부이식술의 경우, 화상의 가피절제술과 동시 산정이 가능한가요?
A	◦ 동시 산정이 불가합니다. - 자기유래배양피부이식술은 충분한 공여부의 확보가 어려운 광범위한 중화상환자의 피부조직을 생검하여 배양한 피부를 이식하는 시술로 수술 전 수술부위가피절제는 피부준비 등 수술의 과정으로 보아 별도 산정이 불가합니다.
Q8	Versajet은 치료기간 중 최대 2개까지 인정하는데 재요양기간까지 포함해서 2개만 인정되나요?
A	◦ 재요양 기간은 제외입니다. - 재요양시에는 새로이 요양이 시작되는 것으로 보아 Versajet도 최대 2개까지 다시 지급이 가능합니다.

□ 기타

Q9	산재보험 요양급여산정기준 개정 세부내용은 어디서 확인 할 수 있나요?
A	◦ 산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정 내용과 청구코드 등 관련내용은 근로복지공단 홈페이지 및 고용산재 토탈서비스 ‘공지사항’을 통해 확인 할 수 있습니다. * (의료기관 단체 등 안내) 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한치과병원협회, 대한한의사협회, 대한한방병원협회