비급여 진료비용 “예시”

○○○ 치과의원

중분류	소분류	진료비용항목		항목별 가격정보(단위:원)						특이 사항	최종 변경일
		코드	명칭	구분	비용	최저비용	최고비용	치료재료대 포함	약제비 포함
기본진료료	기본진료료	AZ0070000	교육상담료-치태조절교육
상급병실료(차액)	상급병실료(차액)	ABZ010001	1인실	일반						화장실 유
검사료	신경계기능검사	FZ711	침샘검사
검사료	치아 검사	EZ916	교합음도검사
검사료	치아 검사	EZ917	구취측정
검사료	치아 검사	EX934	인상채득 및 모형제작 [1악당]
검사료	치아 검사	EZ918	치아우식활성도검사
검사료	치아 검사	EZ919	타액검사 [분비율, 점조도, PH, 완충기능검사]
검사료	치아 검사	EZ920	하악과두위치와 운동검사 및 분석 (Axiograph이용)
검사료	치아 검사	EZ921	하악과두위치와 운동검사 및 분석 (Mandibular Position Indicator이용)
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010021	치과임플란트(1치당)-Gold					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010011	치과임플란트(1치당)-Metal					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010022	치과임플란트(1치당)-PFG					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010012	치과임플란트(1치당)-PFM					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010051	치과임플란트(1치당)-Zirconia					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010001	치과임플란트(1치당)-기타					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UB0010041	치과임플란트(1치당)-올세라믹					O		식립술, 보철료 포함
치과의 보철료	치과의 보철료	UW607F320	크라운-Gold
치과의 보철료	치과의 보철료	UW607F310	크라운-Metal
치과의 보철료	치과의 보철료	UW608F320	크라운-PFG
치과의 보철료	치과의 보철료	UW608F310	크라운-PFM
치과의 보철료	치과의 보철료	UW609F350	크라운-Zirconia
치과의 보철료	치과의 보철료	UW613F300	크라운-기타
치과의 보철료	치과의 보철료	UW609F340	크라운-올세라믹

※ 상기 예시문은 건강보험심사평가원에서 의료기관의 편의를 돕기 위해 작성한 예시문이며, 각 치과의료기관의 여건에 따라 실제 비급여 금액을 기록하시기 바라며, 예시에 없는 진료 항목(치과보철 포함) 등이 있는 경우에는 자체적으로 코드를 부여하여 기록하시기 바람.

중분류	소분류	진료비용항목		항목별 가격정보(단위:원)						특이 사항	최종 변경일
		코드	명칭	구분	비용	최저비용	최고비용	치료재료대 포함	약제비 포함
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ006	광중합형 글레스 아이오노머 시멘트충전
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ001	보철물 장착을 위한 전단계로 실시하는 Post Core
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ004	인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ002	접착 아말감 수복
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ003	핀 유지형 수복
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ0050001	광중합형 복합레진충전 마모
치과 처치·수술료	치아질환 처치	U02390000	광중합형 복합레진충전 우식-1면
치과 처치·수술료	치아질환 처치	U02400000	광중합형 복합레진충전 우식-2면
치과 처치·수술료	치아질환 처치	U02410000	광중합형 복합레진충전 우식-3면 이상
치과 처치·수술료	치아질환 처치	UZ0050002	광중합형 복합레진충전 파절 등
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ042	교합장치-교합안정장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ046	교합장치-교합장치의 조정, 첨상, 재건
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ044	교합장치-연성교합안정장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ045	교합장치-전방재위치교합장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ043	교합장치-즉시전방교합장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ031	구강보호장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ032	구취의 해석 및 진단, 구취처치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ033	금속교합안정장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ034	대구치직립이동
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ035	레진수지관스프린트
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ036	이갈이장치
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ037	인공치은
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ041	임시수복치관내고정술
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ038	치간이개 심미적폐쇄술 (교정력을 이용한 경우, 복합레진축조술의 경우)
치과 처치·수술료	수술 후 처치, 치주조직의 처치 등	UZ039	코골이장치
치과 처치·수술료	구강악안면 수술	UZ083	생체조직처리 자가골이식술 [골형단백(BMP)을 추출하여 시행하는 경우]
치과 처치·수술료	구강악안면 수술	UZ081	신속한 교정치료를 위한 피질골절단술
치과 처치·수술료	구강악안면 수술	UZ0820000	자가치아 이식술
치과 처치·수술료	구강악안면 수술	UX041	치관노출술 [1치당]
치과 처치·수술료	치주질환 수술	UZ113	심미적 치관형성술
치과 처치·수술료	치주질환 수술	UZ111	치은착색제거술
치과 처치·수술료	치주질환 수술	UZ1120000	치주질환수술 잇몸웃음교정술

중분류	소분류	진료비용항목		항목별 가격정보(단위:원)						특이 사항	최종 변경일
		코드	명칭	구분	비용	최저비용	최고비용	치료재료대 포함	약제비 포함
제증명수수료	제증명수수료	PDE010001	영문 일반진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ010000	일반진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ010001	건강진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ010002	근로능력평가용진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ010003	채용신체 검사서-공무원							기본검사료 포함
제증명수수료	제증명수수료	PDZ010004	채용신체 검사서-일반							기본검사료 포함
제증명수수료	제증명수수료	PDZ020001	상해진단서 3주미만
제증명수수료	제증명수수료	PDZ020002	상해진단서 3주이상
제증명수수료	제증명수수료	PDZ030000	사망진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ040000	시체검안서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ050000	사산(사태)증명서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ060000	출생증명서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ070001	장애 정도 심사용 진단서-신체적장애
제증명수수료	제증명수수료	PDZ070002	장애 정도 심사용 진단서-정신적장애
제증명수수료	제증명수수료	PDZ070003	후유장애진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ080000	병무용진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ090002	입퇴원확인서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ090004	통원확인서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ090007	진료확인서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ100000	국민연금 장애심사용진단서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ110003	진료기록(영상)-필름
제증명수수료	제증명수수료	PDZ110004	진료기록(영상) CD
제증명수수료	제증명수수료	PDZ110005	진료기록(영상) DVD
제증명수수료	제증명수수료	PDZ110006	진료기록영상-USB
제증명수수료	제증명수수료	PDZ110101	진료기록사본-1~5매							1매당 금액
제증명수수료	제증명수수료	PDZ110102	진료기록사본-6매 이상							1매당 금액
제증명수수료	제증명수수료	PDZ140001	향후진료비추정서 천만원미만
제증명수수료	제증명수수료	PDZ140002	향후진료비추정서 천만원이상
제증명수수료	제증명수수료	PDZ150000	입원사실 증명서
제증명수수료	제증명수수료	PDZ160000	제증명서 사본
제증명수수료	제증명수수료	PDZ170000	장애인증명서
제증명수수료	제증명수수료		수술확인서
제증명수수료	제증명수수료		일반소견서