〔별지 제7호서식〕

검 진 비 용  청 구 서

청구기관		기 관 명				요양기관기호			소 재 지
									(☞ )
청 구 처 (지사)						사업장 또는 기관(학교)			명 칭				기 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차 검진비용								2차 검진비용
건강검진종목				건 강 검진비 (A)	실 시 인 원 (B)		청 구 금 액 (A×B)	질 환 별			건 강 검진비 (A)	실 시 인 원 (B)		청 구 금 액 (A×B)
건강검진 상담료								건강검진 상담료
요 검 사								폐결핵		흉부방사선 검 사
혈액검사	AST(SGOT)									도말검사
	ALT(SGPT)							기타 흉부질환
	혈 당							고혈압 성질환		심전도 포함
	총콜레스테롤									심전도 미포함
	감마지티피							고 지 혈 증
	혈 색 소							간장 질환		간염검사 포 함
흉부방사선검사			①70□							간염검사 미 포 함
			100□
자궁질도말세포병리검사								당 뇨 질 환
②심전도검사								신 장 질 환
③감염검사								빈 혈 증
구강검사								고혈압,당뇨질환 동시 실시
계								계

※주 ① 출장검진시 적용되는 항목임

② 만40세 이상인 자로서 희망자에 한하여 실시하는 항목임

③ 간염검사대상자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관은 200  .   .   . ∼ 200  .   .   . 까지 건강검진을 실시하고,

건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 200  년    월    일

대표자(청구인) :          (인)

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□※입력일 □※전송일 □※처리번호□

첨부 1. 건강검진 결과 통보서                           매 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2. 문     진     표                               매 □         □         □          □

3. 구강검사 결과통보서(구강검진기관에 한함)       매 □         □         □          □

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※는 공단에서 기재

210□×297□ 일반용지 60g/□

〔별지 제9호서식〕

출장건강검진 계획서

기관명(기호)				대 표 자
소 재 지		(전화: ) □□□-□□□ (FAX: )
우리 기관의 출장건강검진 계획 주1) (1·2차검진, 암검사)을 아래와 같이 보고합니다. (단위:명)
	사 업 장 · 기관 (학교) 또는 지역명	장 소	검진일시		대상자수	주2) 출장검진인력
						성 명		주3) 검진 담당 부분
주1) 1·2차검진, 암검사 해당란에 “○” 2) 실제 출장 검진인력을 기재 3) 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를 기재 [예시: 홍길동 - 구강검사(○○치과,11500234) ] 년 월 일 통보인 : 검진기관장 (직인) 국민건강보험공단 이 사 장 귀하

국민건강보험공단  전화번호 및 주소

지사명	전화전호	주 소	관할지역
대 구 지역본부	650-8900	대구광역시 달서구 두류2동 148-3	대구광역시 경상북도
중부지사	420-4001	대구광역시 중구 북성로1가 6-1	중 구 서 구
동부지사	740-8544	대구광역시 동구 신천4동 381-2	동 구
남부지사	656-4234	대구광역시 남구 대명6동 1053-1	남 구
북부지사	353-6781	대구광역시 북구 침산2동 13-105	북 구
수성지사	751-1050	대구광역시 수성구 범어3동 557-2	수 성 구
달서지사	653-3573	대구광역시 달서구 두류2동 148-3	달 서 구
달성지사	642-3632	대구광역시 달성군 화원읍 천내리 256-2	달 성 군

국민건강보험공단  전화번호 및 주소

지사명	전화전호	주 소	관할지역 및 직장조합
경 북 지역본부	053) 650-8900	대구광역시 달서구 두류2동 148-3	대구광역시 경상북도
경산지사	053) 814-8466	경상북도 경산시 사정동 16-17	경 산 시
경주지사	054) 743-7300	경상북도 경주시 동천동 920-6	경 주 시
고령지사	054) 955-5900	경상북도 고령군 고령읍 쾌빈리 381-2	고 령 군
구미지사	054) 461-5092	경상북도 구미시 공단동 262-3	구 미 시
군위지사	054) 383-2255	경상북도 군위군 군위읍 서부리 364-11	군 위 군
김천지사	054) 430-7185	경상북도 김천시 평화동 245-154	김 천 시
문경지사	054) 552-6801	경상북도 문경시 점촌동 271-35	문 경 시
봉화지사	054) 673-0062	경상북도 봉화군 봉화읍 포저리 224-1	봉 화 군
상주지사	054) 535-2800	경상북도 상주시 인봉동 57-1	상 주 시
성주지사	054) 932-0268	경상북도 성주군 성주읍 예산리 794-3	성 주 군
안동지사	054) 854-2046	경상북도 안동시 남문동 145-3	안 동 시
영덕지사	054) 732-7880	경상북도 영덕군 영덕읍 덕곡리 155-1	영 덕 군
영양지사	054) 682-1101	경상북도 영양군 영양읍 서부리 536-1	영 양 군
영주지사	054) 634-1515	경상북도 영주시 하망동 344-34	영 주 시
영천지사	054) 333-4201	경상북도 영천시 화룡동 199-6	영 천 시
예천지사	054) 652-1016	경상북도 예천군 예천읍 남본리 222-63	예 천 군
울진지사	054) 782-1700	경상북도 울진군 울진읍 읍내리 521-3	울 진 군
의성지사	054) 832-1477	경상북도 의성군 의성읍 후죽리 458-32	의 성 군
청도지사	054) 373-0044	경상북도 청도군 청도읍 고수6리 587-1	청 도 군
청송지사	054) 872-7063	경상북도 청송군 청송읍 월막리 239-1	청 송 군
칠곡지사	054) 973-9503	경상북도 칠곡군 왜관읍 왜관리 296-1	칠 곡 군
포항남부 지 사	054) 276-5111	경상북도 포항시 남구 대도동 640-7	포항시 남구 울 릉 군
포항북부 지 사	054) 232-0044	경상북도 포항시 북구 덕산동 113-1	포항시 북구