[별지 2호 서식]

지부 소속 확인(신청)서

신청인 작성란

□ 아래 항목은 의료광고 심의 신청인이 직접 작성하여야 함.

의 료 기 관	명 칭
	주 소
	전화번호		팩스번호
신청인	성 명		주민번호
	면허번호		핸 드 폰
의료광고 심의 신청과 관련하여, 본 신청인이 귀 지부 소속 회원임을 확인하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 위 신청인 (서명 또는 날인)

지부 작성란

□ 아래 내용은 해당 지부에서 작성함.

위 회원은 본 지부 소속 회원임을 확인합니다.

200  .     .     .

경상북도 치과의사회 회장 한  성  근  □

귀중