[별지 제12호서식]

구강검진 결과통보서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

성 명							주민등록번호		- 1(2)******
건강검진일		년 월 일					건강검진장소		□ 내원 □ 출장
구분	관련질환		검사항목				검사결과		기타소견
치아 검사	치아우식증 (충치)		우식증		치관(머리부위)		□ 없음 □ 있음
					(55세이상) 치근 (뿌리부위)		□ 없음 □ 있음
	구강기능상실		결손치(빠진 치아)				□ 없음 □ 있음
	치아마모증		마모증				□ 없음 □ 있음
	치아우식증, 지치주위염		(55세미만)제3대구치(사랑니)				□ 정상 □ 이상
치주 조직 검사	치주질환 (잇몸병)		치은염증				□ 없음 □ 경증 □ 중증
			치석				□ 없음 □ 있음
의치 보철 검사	구강기능장애		고정성 보철물상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 보철물 없음
			(55세이상) 틀니상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 틀니 없음
구강연조직 검사	구강암		구강연조직 이상				□ 없음 □ 있음
치면세균막 검사	※ 본 검사의 경우 생애전환기 건강진단 만 40세만 해당됩니다.								판정기준
	치아우식증(충치), 치주질환(잇몸병)		상악우측부(15번) 세균막				( )점		양호(1점 미만), 보통(1~3점미만), 불량(3점이상) ※평균점수 = 각치면의 점수합 평가치아수
			상악중앙부(13번) 세균막				( )점
			상악좌측부(26번) 세균막				( )점
			하악좌측부(36번) 세균막				( )점
			하악중앙부(32번) 세균막				( )점
			하악우측부(44번) 세균막				( )점
			평균				( )점
종합소견 및 조치사항			종합소견						추가 조치사항
			1	현재 치아와 입안이 건강합니다.
			2	바르게 이 닦는 방법을 교육받아야 합니다.
			3	치아우식증(충치) 치료가 필요합니다.
			4	치석제거(스케일링)를 받아야 합니다.
			5	치주질환(잇몸병) 치료가 필요합니다.
			6	이를 빼야 합니다.
			7	이를 해 넣어야(의치보철이 필요) 합니다.
			8	의치보철물을 수리하거나 다시 제작하여야 합니다.
			9	구강 연조직에 대한 정밀한 추가 검사가 필요합니다.
			10	기타 : 가 필요합니다.
검 사 자			면허번호					치과의사 이름	(서명)

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜ 일반용지 또는 NCR용지 2P 60g/㎡