◈같은지역 이전시 구비서류(예: 경주→경주)

이전신고시 보건소에 내야될 서류

건축물관리대장등본(구청발급), 평면도, 일반수가표, 개설신고필증 원본

*방사선에 대한 신고는 정기검사성적서 및 방어시설 정기검사 성적서를 새로이 부여받아

보건소에 제출한다.

세무서에 제출할서류

개설신고필증사본, 주민등록등본2통, 도장, 임대차계약서

: 세무서를 지정하여 의뢰하면 됨

요양기관기호신청: 심평원(053-750-9304 확인요망)제출서류

요양기관변경사항통보서

개설신고필증(보건소 발행): 사본

사업자등록증(세무서 발행): 사본

◈다른지역 이전시(예: 경주→구미) 및 신규오픈 때 구비서류

보건소에 내야될 서류

건축물관리대장등본(구청발급), 개설신고서, 면허증사본(원본동봉), 평면도, 일반수가표

도장, 약도, 접수비: 20,000

*방사선에 대한 신고는 개설신고시 보건소에 가셔서 문의 바라고, 자세한 문의는 관할 보   건소에 방문 또는 위에 전화문의 바랍니다.

세무서에 제출할서류

개설신고필증사본, 주민등록등본2통, 도장, 임대차계약서

: 세무서를 지정하여 의뢰하면 됨

요양기관기호신청: 심평원(053-750-9304 확인요망)제출서류

□요양기관현황통보서

□개설신고필증(보건소 발행): 사본

□사업자등록증(세무서 발행): 사본

□방사선발생장치 검사성적서 앞장 사본

□방사선발생장치 및 사용신고필증 사본(보건소 발행)

□장비: 매매계약서 및 세금계산서 또는 양도 양수계약서(인수할 경우)

□제조품목허가증(신장비일 때)

□의료장비세부내역

□치과근관장 측정기 (매매계약서, 의료장비세부내역, 제조품목허가증)

* 위의 서류는 다소 차이가 있을 수 있사오니 심평원 전화확인 하시기 바랍니다.

대구시 수성구 범어 3동 2-1

삼성화재빌딩 10층

건강보험 심사평가원

대구지원장 귀하

706-743

입  회  신  고  서

성 명		주민등록번호
자택주소					☞
본 적
근무처명			면허번호
근무처주소				☞
근무년월일
위와 같이 입회코자 이력서 및 면허증 사본을 첨부하여 이에 신고합니다. 년 월 일 (위) □ 경상북도치과의사회장 귀하.
( )지구 치과의사회 경유 □

사진					이 력 서
					성명	(한글)	주민등록번호
						(한자)	-
					생년월일 년 월 일생(만 세)
주 소							자택☞
E-mail							휴대☞
고등학교 학력
년 월 일					학 교 명
대 학 교 학력
년 월 일					학 교 명
경 력 사 항
년 월 일

[별지 제12호서식]

(앞쪽)

의료기관 개설			□ 신고서 □ 신고사항 변경신고서									처리기간
												5 일
※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다.
의료기관	명 칭				종 별
	소 재 지
	진료과목
	입 원 실	실		의료인	명	개설예정일					년 월 일
신고인 (개설자)	성명(법인명)				주민등록번호
	주소(소재지)
	면허종별				면허번호				제 호
변경사항	변 경 전
	변 경 후
의료법시행규칙 제22조의2제1항 및 제22조의3제1항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대구광역시동구보건소장 귀하
※ 구비서류 1. 개설신고의 경우										수수료
										지방자치단체 조례로 결정
가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본·등기부등본·정관 및 사업 계획서(정부투자기관 및 의료법인인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다) 각1부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 1부 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설□정원 등의 개요설명서 1부 마. 의료법 제37조의 규정에 의한 의료보수표 2. 신고사항의 변경신고의 경우에는 다음 각목의 1의 변경사항을 확인할 수 있는 서류 가. 의료기관의 개설자의 변경사항 나. 의료기관의 개설자가 입원·해외출장 등으로 인하여 다른 의사·치과의사·한의사 또는 조산사로 하여금 진료하게 하는 경우 그 기간 및 당해의사 등의 인적사항 다. 의료기관의 진료과목 또는 의료인수의 변동사항 라. 진료과목 증감이나 입원실 등 주요시설의 변경에 따른 시설변동내용 마. 의료기관의 명칭 변경사항

(뒤쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인			처리기관(담당부서)
			시·군·구(의료기관 개설 담당부서)
	신고서 작성			접 수
				검 토
				결 재
	신고필증 교부			신고필증 작성
※ 유의 사항 1. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설장소를 이전하거나 신고사항을 변경한 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 휴업□폐업한 때에도 신고하여야 합니다(의료법 제30조 및 제33조). 2. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(의료법 제69조). 3. 휴업·폐업신고를 하지 아니하거나 개설장소의 이전 또는 신고사항의 변경신고를 아니한 경우는 100만원 이하의 과태료를 납부하여야 합니다(의료법 제71조).

이 전  신 고 서

·발신: 경상북도치과의사회(전화: 053-424-9753   팩스: 053-421-7649)

	변 경 전	변 경 후
의 원 명
의원주소
의원전화번호
의 료 인

본인은 위와 같이 이전하고저 이에 신고합니다.

첨부) (새로 받으신) 개설신고필증 사본 1부

년      월      일

면허번호 :

성    명 :            (인)

경 상 북 도  치 과 의 사 회  회 장  귀 하.

탈 회 신 고 서

·발신: 경상북도치과의사회(전화: 053-424-9753   팩스: 053-421-7649)

◆ 성       명 :

◆ 면 허 번 호 :

◆ 전 치과의원 주소 :

◆ 전 치과의원명 :

◆ 이 전 지 역 :

◆ 연락가능한 번호(H.P) :

◆ 탈 회 년 월 일 :

본인은 위와 같이 탈회하고자 이에 신고합니다.

년      월      일

위                     (인)

경 상 북 도  치 과 의 사 회  회 장  귀 하.

휴 직  신 고 서

·발신: 경상북도치과의사회(전화: 053-424-9753   팩스: 053-421-7649)

◆ 성       명 :

◆ 면 허 번 호 :

◆ 전 치과의원 주소 :

◆ 전 치과의원명 :

◆ 휴직 사유 :

◆ 휴직 기간 :

◆ 연락가능한 번호:(자택):              (H.P) :

◆ 우편발송 희망 유무 :   ① 예        ② 아니오

◆ 공문우편을 받으실 주소 (대부분->자택)

:

본인은 위와 같이 휴직하고자 이에 신고합니다.

년      월      일

위                     (인)

경 상 북 도 치 과 의 사 회  회 장  귀 하.