[별지 제10호서식] (제1쪽)

요 양 기 관 현 황 통 보 서(양방용)

(□란은 기재하지 아니합니다)

□ 지역코드(           )

□ ① 요양기관기호

□ 표시과목(       )

② 사업자등록번호

-

-

③요양기관명

④ 개설신고(허가) 일자

년     월     일

⑤ 개설신고(허가) 번호

⑥ 개설자

(대표자)

성명

주민등록번   호

-

⑦

면허

번호

⑧

전문의

자격

종별

⑨

전문의

자격

번호

⑩ 종 별

01 종합병원  02 병원   03 의원   04 치과병원

05 치과의원  06 조산원  07 보건기관  28 요양병원

구  분

우편번호

소 재 지 (주소)

⑬ 전화번호

□⑭가산율

%

요양기관

□□□ -

□□□

□⑮입원환자간호관리료등급

(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)

개설자

(대표자)

□□□ -

□□□

등급

설립구분

01

국립

02

국립대학

03

공립

04

학교법인

05

특수법인

06

종교법인

07

사회복지법인

08

사단법인

09

재단법인

10

회사법인

11

의료법인

12

개인

13

군

병원

14

기타

요양급여비용 수령금융기관

금융기관명

예금주

계좌번호

시 설 현 황

구분

허가(신고)사항

입원실

특수진료실

낮병동

계

상급

병실

일반

병실

계

분만실

신생아실

수술실

회복실

응급실

집중치료실

인공

신장실

무균

치료실

격리

병실

물리

치료실

강내

치료실

방사선옥소

입원치료실

성인,소아

신생아

기타

병실

병상

기타

조혈모세포처치실

(유,    무)

혈 액 은 행

(유,    무)

◑ 의료법시행규칙 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함   ◑ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재

◑ 입원실의 병실,병상수에는 특수진료실의 병실,병상수가 포함되지 않도록 구분 기재

운 영 현 황

01 의약분업예외지역 요양기관  (   )   02 응급의료기관 (   )   03 인력·시설·장비 공동이용기관 (   )   04 개방병원 (   )   05 가정간호사업실시기관 (   )

◑ 해당하는 경우에만 (   )에 □표시하되, 03은 임차기관, 04는 개방병원이 작성함. 다만, 응급의료기관은 (  )에  □표시 대신 다음 각 호중 해당번호를 기재함

1. 중앙응급의료센터   2. 권역응급의료센터  3. 전문응급의료센터  4. 지역응급의료센터  5. 지역응급의료기관

◑ 구비서류 : 01 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본    02 응급의료기관지정서 사본    03 공동이용계약서 사본

04 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본   05 가정간호사(2인이상) 자격증 및 가정간호사업실시전담부서 설치관련 서류 사본 1부

인 원 현 황     총                        명

01

의  사

계

명

03

한의사

계

명

07

약사

계

명

16

동 위 원 소  취 급 자 (특 수)

명

약 사

명

일 반 의

명

17

방 사 선 취 급 감 독 자

명

일    반    의

명

한   약    사

명

일 반 수 련 의

명

08

임  상  병  리  사

명

18

영        양       사

명

인         턴

명

전 문 수 련 의

명

09

방   사   선   사

명

19

조        리       사

명

레 지 던 트

명

전 문 의

명

전    문    의

( 조 혈 모 세 포 이 식  담 당 의 사 )

명

(   명)

10

물  리  치  료  사

명

20

사   회   복   지  사

명

04

조  산  사

명

02

치과의사

계

명

11

작  업  치  료  사

명

21

조 혈 모 세 포 이 식 담 당 자

명

05

간호사

계

명

간 호 사

명

일 반 의

명

12

치  과  기  공  사

명

22

건 강 보 험 담 당

명

가 정  전 문 간 호 사

명

인 턴

명

13

치  과  위  생  사

명

23

원 무 담 당

명

보 건  전 문 간 호 사

명

마 취  전 문 간 호 사

명

레 지 던 트

명

14

의  무  기  록  사

명

24

기      타

명

정 신  전 문 간 호 사

명

전 문 의

명

15

동위원소취급자(일 반)

명

06

간 호 조 무 사

명

국민건강보험법시행규칙 제12조제3항의 규정에 의하여 요양기관현황을 통보합니다.

년         월        일

개 설 자 (대표자) :                            (서명 또는 인)

명세서작성자 성명 :                        (서명 또는 인)

주민등록번호 :

건강보험심사평가원장  귀하

구비서류 : 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부

* 보건기관의 경우에는 제외합니다.

297□□420□(보존용지(1종)120g/□)

(제2쪽)

진료과목현황 총 과목
코드	진료과목	전문 의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문 의	레지 던트	계		코드			진료과목	전문 의	레지 던트	계		코드		진료과목		전문 의	레지 던트	계		코드		진료과목		전문 의	전 문 수련의		계
01	내 과			명		11	소 아 과	□		명		21			재 활 의 학 과			명		50		구 강 악 안 면 외 과				명		80		한 방 내 과					명
								□
02	신 경 과			명		12	안 과			명		22			핵 의 학 과			명		51		치 과 보 철 과				명		81		한 방 부 인 과					명
03	정 신 과		□	명		13	이 비 인 후 과			명		23			가 정 의 학 과			명		52		치 과 교 정 과				명		82		한 방 소 아 과					명
			□
04	외 과			명		14	피 부 과			명		24			응 급 의 학 과			명		53		소 아 치 과				명		83		한 방 안 · 이 비 인 후 · 피 부 과					명
05	정 형 외 과			명		15	비 뇨 기 과			명		25			산 업 의 학 과			명		54		치 주 과				명		84		한 방 신 경 정 신 과					명
06	신 경 외 과			명		16	진 단 방 사 선 과			명		26			예 방 의 학 과			명		55		치 과 보 존 과				명		85		침 구 과					명
07	흉 부 외 과			명		17	방사선종양학과			명										56		구 강 내 과				명		86		한 방 재 활 의 학 과					명
08	성 형 외 과			명		18	병 리 과			명										57		구 강 악 안 면 방 사 선 과				명		87		사 상 체 질 과					명
09	마취통증의학과			명		19	진단검사의학과			명										58		구 강 병 리 과				명		88		한 방 응 급					명
10	산 부 인 과			명		20	결 핵 과			명										59		예 방 치 과				명
◑ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 □표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재 ◑ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (□1-2년차, □3-4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학 전공(□), 비전공(□)으로 구분 기재
의 료 장 비 현 황 [단위 : 대(개)]
번호	명 칭				수량	번호	명 칭				수량		번호	명 칭					수량		번호		명 칭				수량		번호		명 칭			수량
	(검 사 장 비)					41	S 상 결 장 경						73	혈 관 조 영 장 치 (Single)							122		간 헐 적 양 압 흡 입 기						161		Cryosurgery Unit
1	U r i n e A n a l y z e r					42	복강경 (Laparoscope)						74	혈관조영장치(Bi-plane)							123		보 육 기						162		Laser 수 술 장 비
2	분광광도계(Spectro Photometer)					43	골 반 경 (Culdoscope)						75	디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치							124		Laser 치 료 기						163		수술용현미경(Operating Microscope)
3	자동혈구계산기(Automatic Cell Counter)					44	자궁경(Hysteroscope)						76	C - Arm 형 장 치							125		표층열치료기(TDP, Hot pack)						164		체외충격파쇄석기
4	Hct 원 심 분 리 기					45	질확대경(Colposcope)						77	Tomography							126		적외선치료기 (lnfra Red)						165		온열암치료기(Hyperthermia System)
5	혈 액 화 학 자 동 분 석 기					46	방 광 경(Cystoscope)							Mammography							127		적 외 선 체 열 진 단 기						166		뇌종양치료기 (Gamma Knife)
6	전 해 질 분 석 기					47	요도경 (Urethroscope)						78	영상저장 및 전송시스템 (Full PACS)							128		초음파치료기(Ultra Sound, Micro Wave)						167		인 공 신 장 기
7	칼 슘 분 석 기					48	초음파영상진단기						79	치 과 용 방 사 선 장 치							129		초 단 파 치 료 기						168		조 혈 모 세 포 냉 동 기
8	혈 중 가 스 분 석 기					49	심 장 초 음 파 영 상 진 단 기						80	치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치							130		극 초 단 파 치 료 기						169		Nebulizer
9	자동혈액응고기 (Automatic Coagulyzer)					50	조 직 형 ( H L A T y p i n g )검사장비						81	치과근관장측정기							131		증 기 욕						170		초고속혈액주입기
10	CO-Oximeter					51	분자유전학적검사기						82	Scan용 Gamma Camera							132		자 외 선 치 료 기						171		Liquid Nitrogen Storage Tank
11	전기영동기 (Electrophoresis)					52	질량분석기(Isotope Radio Mass Spectrometer)						83	Spect용 Gamma Camera							133		정 규 욕 조								기 타
12	Flow Cytometer					53	비기압계(Rhinomanometer)						84	단일광자전산화단층촬영기(Spect)							134		파 라 핀 욕
13	ELISA Process					54	화학발광면역측정기						85	방사성동위원소 (Scanner)							135		F E S 장 비
14	형광현미경(Fluorescence Microscope)					55	Nephelometer						86	CT scanner (두 부 용)							136		E D I T
15	동 결 절 편 기					56	기립경사테이블 (Tilt Table)						87	CT scanner (전 신 용)							137		S S P
16	Drug Monitoring System					57	지 각 계						88	M · R · I 장 비							138		운 동 기 구
17	Gamma-Counter					58	Scheimplug Camera						89	코 발 트 치 료 기							139		냉 동 치 료 기
18	근전도검사장비(EMG)					59	안 내 형 광 분 석 기						90	선형가속치료장치(Linear Accelerater)							140		대 조 욕 (Contrast Bath)
19	호 흡 기 능 검 사 장 비 (Spirometer)					60	위 전 도 기 기						91	후장전치료장치(After Loading System)							141		등속성운동치료기 (Isokinetic)
20	심 전 도 기(EKG)					61	fundus camera						92	이 리 디 움 치 료 기							142		파 동 형 공 기 압 치 료 기								(한 방 장 비)
21	EKG Monitor					62	비침습적심박출량측정기						93	골 밀 도 검 사 기							143		Fluidotherapy Unit						181		양 도 락
22	Holter Monitor					63	이 내 시 경						94	원 자 흡 광 광 도 기							144		비이식형전기배뇨억제기(자기장)						182		맥 전 도
23	뇌파검사기(EEG,아날로그)					64	자궁경부확대촬영기(Cervicoscope)						95	혈 액 방 사 선 조 사 기							145		비이식형전기배뇨억제기(전기)						183		전 기 침 시 술 기
	뇌파검사기(EEG,디지털)					65	요관경(Ureteroscopy)						96	양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T )									기 타						184		레이저침시술기
24	뇌 유 발 전 위 검 사 기 ( E P )						기 타						97	컴퓨터영상처리장치(CR)															185		전 자 침 시 술 기
25	EMG & EP													기 타															186		경 락 기 능 검 사 기
26	안 저 카 메 라 (Retina Camera)																												187		적 외 선 체 열 진 단 기
27	순 음 청 력 계 기																												188		색 채 요 법 기
28	자 기 청 력 계 기																												189		체 성 분 분 석 기
29	임 피 던 스 청 력 계 기													(이학요법장비)															190		맥 파 기
30	관 절 경(Arthroscope)												111	보 행 풀									(수술 및 처치장비)						191		가 속 도 맥 파 기
31	자보현수후두경(Suspension Laryngoscope)												112	전 신 풀							151		전 신 마 취 기						192		추 나 치 료 대
32	후 두 경 ( 후 두 직 달 경 포 함 )												113	Whirl Pool Bath (수 족 지 용)							152		인 공 호 흡 기 (Volume)						193		견 인 장 치
33	기 관 지 경 (Bronchoscope)												114	Whirl Pool Bath (전 신 용)							153		인 공 호 흡 기(Pressure)						194		전산화팔강검사기
34	흉 강 경 , 종 격 동 경												115	Hubbard Tank							154		Resuscitator						195		수양명경경락기능검사기
35	식 도 경 (Esophagoscope)												116	간 헐 적 견 인 장 치							155		고 압 산 소 치 료 기						196		혈맥레이저침시술기
36	위경(Gastro(fiber)scope)												117	전 기 자 극 치 료 기 (EST)							156		Oxygen tent						197		헬륨·네온레이저침시술기
37	십이지장경(Duodenoscope)												118	저 주 파 치 료 기 (TENS)							157		Defibrillator								기 타
38	담도경(Choledochoscope)						( 방 사 선 진 단 및 치 료 장 비 )						119	간섭파전류치료기(ICT)							158		인 공 심 폐 기
39	대 장 경(Colonscope)					71	X - Ray 촬 영 장 치						120	피 부 광 화 학 치 료 기							159		대동맥내풍선펌프기(IABP System)
40	직 장 경(Rectoscope)					72	X - Ray 촬 영 · 투 시 장 치						121	Phototherapy Unit							160		Pheresis 기
◑ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본, 진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본, 특수의료장비등록필증 사본, 영상저장및전송시스템(Full PACS) 정상가동일 증빙자료 사본 1부

(양방용)      (제3쪽)

의료인 등 인원현황 총__________--_____명							요 양 기 관 명
면허종별	성명	주민등록번호	면허번호	자격종별	자격번호	입사일자		비고
◑ 현황을 기재하는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사임 ◑ 인턴, 레지던트는 비고란에 □인턴□, □레지던트□ 로 기재(자격종별란에 □레지던트□의 전공과목 기재) ◑ 구비서류 : 면허증 및 자격증 사본 1부

210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

[별지 제11호서식] (앞 쪽)
요양기관변경사항통보서 (뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오)
요양기관명						요양기관기호
개설자(대표자)						주민등록번호			-
(우 편 번 호) 소 재 지		( - )							전화번호
변 경 사 항 (1)
구 분				변 경 전		변 경 후					변 경 일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인 및 의료기사 등 * 총인원수만 기재하고 변경 내역은 변경사항 (2)에 기재 □ 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
휴업, 재개업일				□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
폐 업				[ 폐업후 연락처 〕 우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
				폐업사유
				01 : 대표자사망 02 : 고령(건강상) 03 : 학업목적 04 : 경영상 05 : 취업 06 : 무기한휴업 07 : 소재지이전 08 : 종별변경(의원□병원) 09 : 종별변경(병원□종합병원) 10 : 설립형태변경(개인□법인) 11 : 면허취소 12 : 허가취소, 등록취소, 폐쇄 13 : 기타
㏇ 폐업사유 해당번호에 체크(□)하여 주시기 바랍니다.
의료인 등 인원 변경사항 (2)
면허종별	성 명		주민등록번호		면허번호		자격종별	자격번호		입사일자			퇴사일자	비 고
◑ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 및 명세서작성자의 인원 변경사항을 기재합니다. ◑ 퇴사일자는 퇴사자의 최종근무일 익일로 기재
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210□□297□[일반용지 60ｋ/□(재활용품)]

의료장비별 세부내역

요양기관명 :

번호	장비명	구입일자	모델명	제조국가	제조년월	제조회사	제조번호	구입금액	도입형태	구입처	중고구분	허가(신고)번호	분류번호	임차(리스)		형식규격
														개시일	종료일

□ 번호, 장비명에는 요양기관현황통보서상의 번호와 장비명칭을 기재

□ 도입 형태는 구입, 임차(리스), 양도·양수, 기증으로 구분하되, 임차(리스)인 경우에는 해당란에 그 개시일과 종료일을 기재

□ 중고 구분에는 신규장비, 중고장비로 구분 기재

□ 형식 규격에는 형식 및 규격에 따라 수가가 달라지는 요양기관현황통보서의 □23 뇌파검사기, 77 단층촬영장치, 93 골밀도검사기, 165 온열암치료기□ 장비만 해당되며, 형식 및 규격 번호를 기재

위 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다.

200  .   .   .

_______________________ 원장(인)

장비별 형식 및 규격 번호

번호	장비명	형식 및 규격 번호	내역	번호	장비명	형식 및 규격 번호	내역
23	뇌파검사기 (EEG)	23-1	EEG 아날로그(18채널 이상)	77	단층촬영장치	77-1	단층촬영(Tomography)
		23-2	EEG 아날로그(18채널 미만)
						77-3	유방(Mammography)
		23-3	Video EEG 64채널 이상
				165	온열암치료기 (Hyperthermia System)	165-1	Prostron
		23-4	Video EEG 64채널 미만
						165-2	Prostalase
		23-5	EEG 디지탈(18채널 이상)
						165-3	ND Yag Laser
		23-6	EEG 디지탈(18채널 미만)
						165-4	Diode Laser
79	치과용방사선장치	79-1	치과용방사선장치(일반)
						165-5	TUNA
		79-2	치과용방사선장치(디지탈)
						165-6	Thermex Ⅰ
80	치과방사선 파노라마장치	80-1	치과방사선파노라마장치(일반)
						165-7	Thermex Ⅱ
		80-2	치과방사선파노라마장치(디지탈)
						165-8	Microfocus
93	골밀도검사기	93-1	양방사선(광자) 골밀도 검사기 (Dual-Energy(Photon) Absorptiometry)
						165-9	Prostacare
		93-2	정량적 전산화 단층 골밀도 검사기 (QCT or PQCT)
						165-10	Proststhermer
						165-11	Primus
		93-3	단광자 골밀도 측정기 (SPA)
		93-4	양방사선 말단 골밀도 측정기(PDEXA)
						165-12	BSD50
		93-5	단에너지 골밀도 측정기(SXA)
				166	뇌종양치료기	166-1	감마나이프(GammaKnife)
		93-6	초음파 골밀도 측정기(QUS)
		93-7	방사선 흡수 측정기
						166-2	사이버나이프(CyberKnife)
		93-8	기타