2. 건강보험심사평가원에서는 현지조사 결과 확인된 「거짓청구 사례」를 통보해와 치과 분야를 발췌하여 다음과 같이 알려 드리오니 청구 업무에 참고하시기 바랍니다.
◇다 음◇
□내원일수 증일 청구 및 비급여대상 진료 후 이중청구
요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야함. 「국민건강보험 요양급의의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상) 및 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록에 의거 예방목적의 정기적인 치석제거, 65세 이상의 틀니(치과 임플란트 포함)를 제외한 치과의 보철 또는 인레이 및 온레이 간접충전(금등을 사용한 충전치료), 광중합형 복합레진충전 등은 비급여대상에 해당되므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
◎현지조사 확인 내용
내원일수 증일 청구
A치과의원은 ‘만성 단순 변연부 치은염(K510)’ 상병으로 1회 내원하여 치석제거 〔1/3악당〕 (U2232) 받은 수진자 000에 대해, 내원하지 아니한 날에 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 재진진찰료(AA200) 및 치근활택술〔1/3악당〕 (U2240)등을 요양급여비용으로 부당하게 청구함.
비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
A치과의원은 수진자 000에 대해 비급여 대상에 해당되는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료를 실한 후 그 비용을 전액 비급여로 수진자에게 징수하였으나 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0136) 등의 처치료를 요양급여비용으로 이중 청구함
□미실시 행위료 거짓청구
요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 함
◎현지조사 확인 내용
방사선 영상진단 거짓청구
B치과의원은 ‘비가역적 치수염(K0401)‘ 상병으로 내원한 수진자 000에게 발수〔1근관당〕(U0101) 시 방사선 영상진단-치근단 1매(G9101)’을 실시하지 않았음에도 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함.
2017-1-003.hwp
