이대목동병원 교수 김 명 래

치아이식은 이식치아의 종류에 따라 자가이식, 동종이식, 이종이식으로 구별하지만 치아이식에 따른 생체적합의 문제 때문에 임상에서는 주로 자가이식만이 응용되고 있다. 치아 자가이식은 매복되거나 사용하지 않는 치아를 다른 곳으로 옮겨심는 “auto-transplantation”과 치조와내에서 위치를 바로잡는 “repositioning”으로 대별되며, Andreasen(1975,1990) Castelli 등(1971), Altonen(1978), Kristerson(1985), Schwartz(1988), Schliephake (1989) 등의 실험적 연구로 뒷받침되고 있다.
치아 자가이식은 매복된 제3대구치를 결손된 제1대구치 위치로 옮기는 것 뿐 아니라, 매복된 상악견치나 절치의 방향을 바로잡고, 대구치측으로 경사 매복된 하악소구치나 근심경사된 제2대구치의 바로세우기, 종양이나 낭종에 포함된 치아를 분리하여 보존하는 등의 즉시성 치아이식에 의해 매복치를 보존하여 치아의 고유기능을 회복할 수 있고, 교정치료에 부가하는 경우 복잡한 교정응용을 단순화하고 치료기간을 단축할 수 있다.그러나 치아를 이식할 부위에 공간이 부족하거나 골량이 모자랄 때에 이미 탈구된 치아나 발치된 치아 및 임의적으로 발거하는 치아를장단기 치아저장액(storage medium)에 보관하였다가 치조골의 재건후 또는 교정치료의 중간에 그 치아를 다시 심어주는 (Intermediate, Delayed autotransplantation)으로 구분할 수도 있다.이식 치아는 치아의 종류와 발육상태, 이식 시기, 시술시 치근막의 손상 여부와 정도, 발치와 이식의 외과적 숙련도, 술후의 고정방법과 기간, 술후 평가 및 근관치료,합병증의 조기발견과 적절한 술후 관리에 따라 치수생활력의 유지, 치근막의 재생과 부착, 치근의 성장 및 치근흡수 등의 예후에 차이가 크기 때문에, 많은 임상의들이 관심이 있으면서도 보편적인 치료로 선택하지 못하고 있다.자가 치아이식은 임상적으로나 실험적으로 이미 그 원칙이 구명되어 있고, 예후의 추정이 가능한 성공적인 치과치료의 방법인데도 불구하고, 많은 임상의들은 탈구치의 재식 경험과 혼돈하고 또한 이식치아의 재활에 대한 기본 개념의 부족으로 그 가치를 인정하지 못하고 있었으나, 최근 임플란트인공치의 시술을 경험하면서 자연치의 소중함이 강조되고 그 활용이 다시 부각되고 있다.이에 저자는 1981년부터 자가이식을 시행하고 2년 이상 18년간 추적관찰된 치험예를 바탕으로 성공적인 시술의 요점과 예후에 영향을 미치는 요인들을 요약하므로써, 임플란트인공치아에 편향되고 있는 시점에서 자연치아를 보존하고 활용하는 방법도 성공적임을 재인식하고자 한다.

Fig.1, 이식후 생착된 치근 및 치주인대의 조직상	Fig.2. 치아이식후 경과에 따른 치근막의 재생 조직상

치아 자가이식(Tooth Autotransplantation)
[시술 요점]

치근이 미성숙한 치아는 골생리를 고려하여 이식할 곳을준비하고 이식치아의 치근손상을 피하여 옮겨심은 후 약 2-3주간 이식치아의 탈락을 막아준다.
치근이 완성된 치아는 이식후 약 3주에 임상 및 방사선 사진의 결과에 따라 근관치료를 시행할 수 있으며, 공고한 고정(rigid immobilization, fixation) 보다는 정해진 위치에 안정(stabilization)시키므로써 치수의 재혈류를 돕고 치근막의 골유착을 예방하는 것이 권유된다. 이식치아는 치주부착(PDL healing)과 치수재활(pulpal healing)을 임상 및 방사선사진과 전기생리학적으로 검사하여 치주조직의 재부착, 치근단의 음영, 치아의 동요, 치근의 성장, 치수강의 협착, 치근흡수의 진행 등을 관찰하고 적기에 대처하는 것이 시술상의 요점이다.



자가 치아이식의 술식:

1) 이식치아의 발치 준비: 치아를 이식할 곳의 준비에 앞서 이식할 치아에 외과적 접근을 시도하여 이식치의 치근막과 치근에 손상을 주지 않고 발거할 수 있는 가능성을 확인하고 이식부위가 준비되는 때에 간단히 옮길 수 있도록 미리 준비해둔다.

2) 이식부위의 준비: X-선사진 및 실측으로 이식치아의 크기와 치근의 성장을 예측하고, 치조정 절개접근으로 피판을 제친 다음, 이식부위를 round bur, denture bur 및 trephine drill (깊이 계측의 눈금이 있고,

Fig.3. 자가 치아이식의 실제

internal irrigation이 연결되면 더욱 좋음)로 이식 치조와를 형성한다. 가능한 치아에 접하는 치조골의 열손상을 줄이고 감염기회를 줄여야 하므로 drill내 세척이 가능하고 1000rpm 이하의 저속 drilling이 요한다.

3) 이식치의 발치 및 이동: 미리 치아의 동요를 확인하고 발거가 준비되어 있던 매복치 또는 이식치아를 치관부위만 잡아 조심스럽게 발치하여, 곧바로 준비된 이식부위로 옮겨 넣는다. 치근의 발육 정도에 따라 이식치아를 위치할 깊이를 정하게 되며, 치근이 완성된 경우에는 교합간섭에 걸리지 않을 만큼 공간을 두어 위치시킨다. 또한 발치된 치아 주위의 치조골 잉여분을 절취하여 이식치아를 자리에 넣은 다음 남는 공간에 채울 수 있다.


4) 이식치의 고정: 이식부위의 공간을 만들기 위해 교정용 wire가 이미 비치되어 있으면 접착용 레진으로 이식치의 교합면을 교정용 wire에 고정한다. 구치부에서는 Grossman씨 강선고정방법을 사용할 수 있으며, 교합면보다 낮게 위치할 경우에는 치아가 솟아오르지 않도록 강선이 교합면 위를 지나게 한다. 공고한 고정은 바람직하지 못하며 치아를 안정시키고 육안으로 관찰되는 측방동요가 있는 것이 적당하다.

5) 술후 처치: 이식치아와 공여부의 연조직을 정리한 다음, 4-0 vicryl이나 nylon으로 피판을 봉합하고 교합간섭을 제거한다. 술후 항생소염제와 진통제를 3-5일간 처방하고, 1주일 후에 봉합사를 제거한다. 이때에 술후 방사선사진으로 치근의 위치와 치조와내의 상태를 확인하고 필요하다면 수정 보완한다.


6) 고정장치의 해제: 치아고정장치는 약 3주일후 치주막치유(periodontal sealing)를 확인한 후 제거할 수 있으나, 가동성이 있는 교정용 강선에 고정된 경우에는 4-5주간 두어도 무방하다.

7) 술후 평가와 근관치료: 술후 3-4주에 치주재생착을 확인하고 2-3개월에 치수생활반응검사, 3-6개월에 치근의 성장, 치근면의 흡수 등을 관찰한다. 치근의 성장이 완료되지 않은 치아이식에서는 근관치료가 요하지 않으나, 치근이 완성되지 않은 경우에는 1-3개월에 근관치료가 요하는 것이 일반적이다. 치수괴사 및 염증성 치근흡수소견이 있는 경우에는 가능한 조기에 발수하여 Ca(OH)2로 임시충전하고 3-6개월에 영구적으로 근관충전한다.

Fig.4. 매복 상악견치의 재정위(repositioning)	Fig. 5. 상악절치부에 이식치조와 형성.

Fig.6. low speed trphine drill로 이식 치조와 형성.	Fig.7. 하악소구치를 교정용 wire에 고정함.

Fig.8. 치주인대 재생착(PDL healing)의 확인.	Fig.9. EPT를 잉용한 치수생활반응검사,Periotest를 이용한 치아동요도 검사.

이식치아의예후:

1981년부터 1994년까지 자가이식된 71치아(64명)를 5년이상 관찰하고, 1995년부터 1998년에 이식후 2년 이상 관찰된 63치아를 대상으로 2-17년간의 장기 관찰성적을 정리한 결과;
1) 95.7%(68/71치)가 5년이상, 96.2%(129/134치)가 2년 이상 보존되었다.
2) 근관치료없이 이식된 치아의 86.8%(53/61치/5년), 85.1%(114/134치)가 치수생활상태를 유지하였다.
3) 치조와내에서 정위된 치아는 93.3%(42/45치)가 5년 이상, 92.9%(79/85치)가 2년 이상 치수생활 상태이었다.

4) 치근미완성의 이식치아는 8.2%(5/61치), 치근완성 이식치는 25% (5/20치)에서 치근흡수상이 관찰되었다. 이중 2치아는 염증성 치근흡수가 계속되어 발거되었다.
5) 치근의 성장: 술후 1-3년간 1-2.5mm의 치근성장이 관찰되었으며, 치수강 및 근관의 협착과 폐색현상이 진행되었다.

Fig.10. 치수강의 폐색 변화. 치수의 치주조직화 및 석회화 변성.

치아재식(Tooth Replantation) 외상으로 빠진 치아를 제자리에 심어주는 Replantation of the Avulsed Tooth와 근관치료가 불가능한 발거대상치아를 임의적(의도적)으로 발거하고 근단과 치조내의 병소를 제거한 후 다시 심어주는 Intentional Replantation으로 구분한다.탈구치아의 재식은 Andreasen(1966, 1991), Grondahl(1974), Gonda(1990)의 1-20년간 관찰에서 치근이 완성된 경우에 5년 기능유지율이 82%, 치근이 미완성된 치아는 66%에서만이 성공적이라고 보고되어 있으며, 탈구치아의 상태와 시술에 따라 예후에 큰 차이가 있다.
또한 외상으로 탈구된 치아는 20%이상에서 치근흡수가 속발되며, cementum으로 대치되는 일과성의 표면흡수(surface resorption)도 있으나 염증성 치근흡수(inflammatory resorption)가 진행되면 조기에 치아를 상실하게 되고, 대치성 치근흡수(replacement resorption: ankylosis)가 속발하면 치근 유착이 계속 진행한다.


(1) 탈구치아의 재식



외상으로 탈구된 치아의 재식후 2-5년간 45치아의 69%(Grondahl 1974), 10년간 71치아의 61%(Kemp 1977), 70%(Gonda 1990)가 보존되었다고 보고되어 있으나, 가장 오랜기간 집중적으로 관찰한 Andreasen(1966,1990)의 조사는 2개월-15년간 관찰된 110치아가 술후 1년에 24%, 2년에 46%, 5년에 76%가 상실되므로써 5년 보존율은 24%에 그치고 있다. 본인이 20년간 재식한 70여 치아중 20여개는 2년 이내에 제거하였고 5치아는 15년 이상 관찰되고 있으나 나머지 치아는 추적관찰되지 못하고 있어 그 예후를 평가하지 못하고 있다.
재식치아의 예후는 구강외에 노출된 시간, 건조된 상태, 재식의 조건과 술후 고정 및 근관치료의 시기가 중요하다. 치근미완성치의 30%에서 pulpal healing을 기대할 수도 있으나 periodontal healing을 얻기위하여 치근과 치조와에 물리적 화학적 손상을 최소로 하여 조기에 재식하고 2주일 정도 가볍게 안정한후, 치근완성치의 근관충전(calcium hydroxide)과 치근면의 NaF 표면처리를 고려하는 것이 권유된다.




(2) 임의적 치아재식술:



Intentional Replantation
통상적인 근관치료와 외과적 근단처치가 적응되지 못할 때 환치를 발거하여 치료한 후 재식하는 이 술식은 Bielas (1943), Andreasen(1956,1962), Deep(1965), Grossman(1966,68) 등의 보고를 종합하면 52-67%가 5년 이상 기능을 유지한다고 하였으나, 재식치아의 이론적 원칙이 어느정도 갖추어진 1980년 이후에 저자(Kim, 1984), Raasch (1984), Andreasen(1990) 등의 치험결과는 5-15년간 평균 75%가 성공적인 예후를 보여주고 있다.1978년부터 1988년까지 발치의뢰되어 임의재식한 후 2년 이상 관찰된 136치아를 1998년부터 다시 10년 경과를 추적조사하고 있다. 현재 약 80.8%(110예)가 재진되었으며 초기 2년이상 88.2% (120/136치)가 보존되었고 5년 기능유지율은 86.0%(117/136치), 이후 현재 조사하고 있는 10년 기능유지율은 78.1%(86/110치)이다. 재식된 치아중 치근흡수가 전혀 없는 경우는 57.4%이었고, 16.9%가 불량한 예후를 보였으며 11.8%(16치아)가 5년 이내에 발거되었다. 일시적 치근흡수와 동요를 보이던 15.4%(21치)의 치아들은 10년 이상의 추적관찰에서 38%(8치)치아가 치주염과 염증성 치근흡수로 발거되었다.

이식 및 재식치아의 치근흡수와 예방


이식치아는 대체로 치근의 발육이 완성되지 않았거나 치주생착구조가 양호한 반면, 재식치아는 대부분 치수 및 치주병변이 있으므로 치근흡수의 빈도와 예후도 다른 것이 일반적이다. 치근흡수에는 표재성 흡수(surface resorption), 염증성 흡수, 대치성 치근흡수(replacement resorption, ankylosis)가 있다.재식치아의 약 42%에서 치근흡수가 있으며, 10.3%는 일시적 표면흡수, 17%에서 염증성 및 대치성 치근흡수가 속발하지만, 이식치아에서는 치근미완성 치아에서는 8.2%, 치근단이 완성된 치아는 25%에서 치근흡수가 있었으나 염증성 치근흡수가 속발된 예는 2.4%이었다.

Fig.12. 치아이식후 4-16주에 치아를 움직여주면 치근유착을 예방할 수 있다	Fig.11. 치근유착의 대치성 치근흡수 상

치근흡수를 예방하기 위해서는 발치시 치근막의 손상을 최소로 하고, 구강외에 머무는 시간을 최소로 하며, 조직저장액을 사용하여 치수와 치근막의 생활력을 유지하도록 하며, 치수의 괴사성 병변은 조기에 치료하고, 건조손상된 치근면은NaF 와 tetracycline으로 표면처리하며, 술후 치아의 고정은 생리적 치아동요가 가능하도록 가볍게 하여 3주일 내에 제거하는 것이 권유된다. 만약 염증성 치근흡수가 속발하면 즉시 근관치료를 시행하고, 대치성치근흡수(ankylosis)가 속발하면 periotest로 치근의 유착을 확인하면서 4주일부터 16주까지의 기간에 1회 1분씩, 1일 3회 치아를 움직여 준다.


이식치의 저장보관:

발치직후 준비된 치조와에 바로 이식하지 못하고, 이식할 부위의 공간확보나 치열교정 및 치조골의 재건을 기다려 치아를 이식할 시기까지 단기 또는 장기간 저장보관하는 경우에는 저장용액(storage medium)을 사용하거나 냉동보존(cryopreservaton)한다. 발치후 수분에서 2시간내외는 생리식염수, 구강내 타액 등이 사용될 수 있으나, 수일에서 수 주일간 치근막을 건강하게 유지하려면 RPMI-1640(FCS와 HEPES, 항생제, heparin, glutamine 포함) 조직배양액에 저장한다. 그러나 수개월에서 수년간 치아를 저장하려면 세포의 Cryoprotective agent로
dimethylsulfoxide (DMSO)나 glycerol을 사용하여정해진 프로그램에 따라 치아를 냉동보존 할 수 있다.

치아의 냉동보존과 Tooth Bank

발거된 치아를 -7‘C 이하로 급냉하면 세포내 수분의 결빙으로 실활되지만, 생리적 냉해방지 저장액에 넣어 Schwartz(1986) 냉동보관법에 따라 세포내의 수분을 서서히 제거하면서 -196’C까지 냉각하면세포를 파괴하지 않고 장기간 보존할 수 있고, 이렇게 냉각처리된 치아를 액화질소 탱크에서 -150`C 이하에 저장하면 수년간 보존할 수 있다. 치아의 종류와 발치시기 및 크기 등을 기록에 남겨 보관하였다가 치아를 활용할 시기가 되면 thawing program에 따라 녹이고 해당부위에 재식하게 된다. 이를 전문적으로 관리하는 tooth bank program이 개발되어 있으나 임상적 활용을 원하는 치과의사나 사회의 인식부족으로 아직까지 대중화되지 못하고 있다.References;1. 김명래; 치아자가이식과 치아재식의 예후, 대한치과의사협회지31:577, 1993와33:651, 1995
2. Andreasen JO: Atlas of Replantation and Transplantation of teeth, Mediglobe SA, 1992
3. Andreasen JO, Schwartz O; A longterm study of 370 autotransplanted premolars, Eur J Orthod 12:25, 1990

= 약력 = · 1973 서울치대 졸업, 1976 연세치대 구강외과 수료, 1979 치의학박사(연세대 대학원) · 1979 독일 Hamburg Effendorf Hospital, 1983 일본 Tokyo치대, 1985 U. Michigan 방문교수, · 1988-1989; U. Florida 치대 구강악안면외과 Post-doc, · 1989-1990; Harvard Univ (HSDM)-Massachusetts General Hosp. clinical fellow, · 1995; Denmark Royal College of Dentistry; Tooth Bank 연수 · 1976-현재; 이화의대 치과학교실 구강악안면외과학 교수, 목동병원 치과과장 · 1984-대한구강악안면외과학회 총무, 재무, 국제, 학술, 기획, 공보이사, 감사, · 2000-2002; 대한악안면성형재건외과학회장,· 2002-2004; 대한구강악안면임플란트학회장 · 2003-현재; 이화여대 임상치의학대학원장